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误吸、窒息与吞咽困难患者的护理息息相关，速速围观正确护理姿势！
吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管、口括约肌或食管功能受损所致进食或饮水吞咽时的咽下困难，可由多种疾病所致，如消化系统的食管癌、喉癌，又比如神经系统的脑卒中、痴呆等疾病。
吞咽障碍不仅可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管引发吸入性肺炎，严重者甚至可危及生命。
吞咽障碍的临床表现
临床上，吞咽困难可有多种表现，包括流涎、食物从口角漏出、饮水呛咳、咳嗽、梗噎、吞咽延迟、进食费力、声音嘶哑、进食量少、食物反流或滞留在口腔和咽部，发生误吸，及喉结构上抬幅度不足等。
吞咽障碍的康复治疗
康复治疗可分为间接训练（基础训练）和使用食物同时并用体位、食物型态等补偿手段的直接训练（摄食训练）。
基础训练包括感觉运动训练技术、气道保护手法、电刺激、磁刺激等。在进行摄食训练时，应注意以下四点：
■体位
让患者取躯干屈曲30仰卧位，头部前屈，用枕垫起偏瘫侧肩部。
■食物型态
食物型态应本着先易后难原则选择，同时兼顾食物的色、香、味及温度等。
■每次摄食一口量
一口量正常人为20mL左右，一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。
■其他
配合针灸、高压氧、吞咽障碍康复体操、心理康复等。
康复护理策略
1.口腔护理
口腔护理可以保持口腔处于舒适、洁净、湿润及没有感染的状态，医院相关性肺炎发生，提高吞咽障碍患者的吞咽功能。
①口腔评定：口腔、牙齿、义齿、说话、咀嚼、吞咽的能力。
②口腔护理用具：常用用具包括牙刷、泡沫棉签、牙膏、牙线、漱口水、唾液替代品。
2.呼吸功能训练
指导患者采用腹式呼吸、缩唇呼吸训练、主动循环呼吸训练提高呼吸系统的反应性，达到排出分泌物、预防误吸的目的。适用于吞咽功能障碍伴呼吸肌功能减退、呼吸动作不协调、气道廓清能力下降的患者。禁忌用于临床病情不稳定、感染尚未控制的患者。
3.饮食护理
①应用管饲：肠道内营养制剂的浓度不宜过高，能量密度以4.kJ/mL为宜，最好用等渗液。
②经口进食患者营养分配：a.根据患者实际体质量确定能量供给量；b.适量碳水化合物；c.适宜脂肪及胆固醇；d.适宜蛋白质；e.补充足量矿物质、维生素；f.控制钠盐；g.液体供给量根据患者病情、营养需求及吸收代谢情况酌情调整。
③肠内营养患者的营养分配：可用匀浆膳、整蛋白膳配方或其他营养制剂；按标准体质量供给能量，按低盐、低脂、高维生素、高纤维合理膳食搭配。
并发症预防与处理
1.误吸
（1）误吸评定方法：
①内镜检查
采用纤维/电子鼻咽喉内镜检查，可直接观察咳嗽、屏气、发音时咽部结构的运动情况，判断是否存在误吸。
②超声检查
无创伤、方便、范围广、对误吸的评定有辅助作用。
③压力监测
检查食管运动功能，用于诊断食管动力障碍性疾病及研究食管生理。
④分泌物检测
胃蛋白酶测定及pH值测定。
⑤标准吞咽功能评定量表（SSA）
操作简单，可快速准确识别误吸风险。
量表分为3个步骤：
临床检查+饮水测试+正常进食。①初步评价（临床检查）包括意识、头与躯干控制，呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8-23分；
患者吞咽5mL水3次，观察患者有无喉运动、重复吞咽、吞咽时的喘鸣和吞咽后的喉功能，总分5-11分；
若上述无异常，嘱患者吞咽60mL水，观察吞咽需要的时间，有无咳嗽等，总分5-12分。量表最高分为46分，最低分为18分，分数越低，说明吞咽功能越好。
表1标准吞咽功能评价量表（SSA）
（2）误吸预防及处理
①消化道手术前，严格禁水、禁食。
②胃肠减压，虽不能将胃完全清空，但可减少胃内的积气及存液。
③抗酸剂，消化道手术前1h应用，使胃pH上升；即使误吸，危害可以减轻。
④误吸的处理：发现误吸先检查口咽，如见异物，立即消除，包括以下几步：
迅速将患者头转向一侧。
如无吸引器，立即用示指裹以毛巾或布块，伸指入口至咽壁，感知异物并快速清除，直至清除干净为止。
如有吸引器，立即用粗吸引皮管直接吸引。
随即作间断正压呼吸，先用纯氧，如误吸时间较长，可行呼气末正压通气，使肺泡重新扩张。
2.窒息的防治
①评定患者的病情，吞咽、咳嗽反射，咀嚼功能，意识状态等，根据病情选择进食途径，选择经口或插胃管进行鼻饲。
②气管插管拔管后2h内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管1-3d，拔胃管前做洼田饮水试验，观察吞咽功能恢复情况。对拔除气管插管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。
③给患者提供容易吞咽的食物，根据其咀嚼、吞咽功能和意识状态，食物选择从全流食逐渐向半流食、普食过渡。患者进食时给予端坐位或半坐卧位，保持体位舒适，进食后采取右侧卧位。
④鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以促进保护性生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅。
⑤窒息的应急处理推荐首选海姆立克急救。
操作要点：冲击吸入异物者的腹部及膈肌下软组织，以此产生向上的压力，进而挤压肺部残留气体形成向上的气流，使堵在气管中的异物向外冲击。
参考文献：
[1]中国康复医学会康复护理专业委员会.吞咽障碍康复护理专家共识.护理学杂志..36(15):1-4.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：晏妮
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：XU
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