白癜风能怎样根治 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/150218/4580458.html开栏语
近日，《呼吸界》直播节目「与名医对话」医院呼吸中心常务副主任曹彬、主治医师王一民析谈基层抗菌药物的使用。演讲过程中，曹彬主任用许多临床真实案例对行业内滥用抗菌药物的误区和乱象进行深入分析。他的痛心疾首、深切担忧引起了在线同行的热议和思考，我们在后台留言区看到，有的同行甚至连看五遍视频回放。抗菌药物滥用问题之严重已成为业内共识。为此，《呼吸界》推出「抗菌药物误区谈」系列专栏，把直播中的满满干货整理成文字与大家分享，此外我们还将陆续邀请呼吸、感染、检验、药学等专业专家就抗菌药物如何正确使用展开讨论。大家可在留言区踊跃发表看法，积极参与并分享。
困扰1
重经验治疗，轻病原诊断
一些误区时时存在
只要病人发热就选择抗菌药物、只要病人发热持续两天，体温不降就更换或增加抗菌药物。
只要病人白细胞稍微偏高，就认为是感染，就用抗菌药物，一种药不行就用两种药。
只要病人肺部有阴影，无论病人有没有发热、是不是感染，都选择抗菌药物。
只要这个病人是重症肺炎，就选择「任性」的抗菌药物联合……
以及这个错误流程：发热→抗生素→继续发热→升级广谱抗生素→继续发热→真菌感染→继续发热→考虑特殊病原体感染……
反复呼吁，必须建立整体的临床微生物思维诊治「发热相关疾病」或「临床感染性疾病」，而且必须打破感染性疾病用药为先的思维定式，病原诊断要优于抗菌药物治疗。
几乎每个星期查房时，我们都会多次向住院医生讲「抗菌药物不是退烧药」这句话。「选择抗菌药物不是因为这个病人发热」，没有树立这个概念，无法再谈抗菌药物合理应用的问题。
对于一个发热、肺部有阴影的病人，第一步先判断发热和肺部阴影是不是由于感染造成的，然后再判断感染是不是细菌感染。
如果病人是感染，但不是细菌感染，是真菌感染，应该选择抗真菌的药物；如果病人是病*感染，应该选择抗病*的药物；如果病人是结核分枝杆菌的感染，那用三代头孢菌素、四代头孢菌素，以及其他药物联合就都是无效的。这是非常简单的逻辑问题、非常明白的道理。然而很多医生只是「说说而已」。
年更新我国CAP指南的时候，增加了如下表格，临床病原学倾向性判断十分重要，这是最基本的关于肺炎的病原学判断，很适合基层使用。同时要清楚一种药物、一个处方不可能适用于所有的肺炎病人：
病原学倾向性判断是进行抗感染治疗决策以及安排病原学重点检查方向的重要一步
分享一个典型病例
年11月，一位70岁女性患者因血糖不好在我院内分泌科治疗，入院10余天后出现发热，咽痛，咳嗽，活动后气短。
患者血常规：WBC正常，中性粒细胞比例稍高，但淋巴细胞计数减少，降钙素原正常，CRP正常，胸片纹理增重；应用三代头孢菌素无效，请会诊。
按照经验，80%的医生看到病人发热，马上就会把抗细菌药物用上去，而且事实上，这个病人白细胞正常、中性粒细胞比例稍微高一点，但中性粒细胞比例稍高不代表患者就是细菌感染，因为这个病人事实上是淋巴细胞计数下降（很多病*感染会造成）——中性粒细胞正常、白细胞总数正常、淋巴细胞减少，当然中性粒细胞比例就高了。所以，中性粒细胞比例高不代表细菌感染。
另外，C反应蛋白正常、降钙素原正常、胸片就是纹理稍微厚一点。会诊时，患者已经三代头孢菌素治疗了许多天无效，实际上，这位病人是在住院期间出现了发热，而那段时间恰好是北京的流感高峰季节，这个病区也有流感病例报道……那么，看到病人就是流感样症状，胸片基本上正常、C反应蛋白正常、凭什么随随便便的把三代头孢菌素给病人用？
「三代头孢菌素不是退烧药」是很简单的道理。碰到任何一个病人，在医生非常「任性」的要选择抗菌药物的时候，请先自己告诉自己「抗菌药物不是退烧药」，可能会节省很多不该用的抗菌药物。
后来，检查证实这位病人确实是流感病*感染。于是停用三代头孢菌素，改用奥司他韦，很快体温就恢复正常了。所以发热不代表细菌感染、抗生素也不是退烧药。
困扰2
病原学规范送检无法落地
当怀疑患者是细菌感染时，怀疑这个病人是支原体、衣原体、病*感染时，必须拿出证据来。要根据病人感染部位，选择最合理的呼吸道标本、血标本、胸水标本或者其他的组织标本进行病原学检查。
当不能判断病人是否感染、属于什么感染时，很难准确选择抗菌药物时，再高明的医生心里也会忐忑。只有拿到病原学检查结果，根据病原学检查结果进行治疗才能准确用药。
医生并不是年资越久，经验就越多。正确的用药经验积累起来的才叫经验，如果用药方法是错误的、大夫自己都一头雾水的使用抗菌药物治疗病人，只能越积累越差劲。
比如对于呼吸道病*来讲，采集鼻咽拭子是可行的。但是面对疑似*团菌感染，我们就不可能只采集一个鼻咽拭子来做*团菌的核酸检查。同样道理，病人发热，怀疑是脓*症的病人，不给病人抽血培养是不行的。像系列文章（1）（点击蓝字可跳转阅读）中的病例，患者本身有先天性心脏病，这次又不明原因的发热，无论如何，大夫都应该下意识的想到要给病人采集血培养，而且，只要怀疑病人存在系统性感染、怀疑感染不局限在肺部、不局限在皮肤软组织，而是已经引起了全身播散，一定要抽血培养，无论这个病人体温是多少。有可能这个病人体温只有37℃上下，但是血培养呈阳性。
尤其是怀疑「感染性心膜炎」的时候，更需要在一天的不同时间点给病人采集血培养，然后来进行病原学判断。
另外，还要会识别血培养是否污染：如果培养出G-性杆菌、金*色葡萄球菌、肠球菌等，多数可以确认是致病菌。但是，如果培养出了凝固酶阴性的葡萄球菌、草绿色链球菌，芽孢杆菌等时，就要思考一下是否有可能是在抽血培养的时候，针头被污染造成了假阳性，这时候要结合病人的情况和血培养采集的情况来加以判断。
判断需要抽两套血培养四个培养瓶，同时送到微生物实验室。如果送了四个瓶，只有一个瓶报阳，而且报阳时间较长，那么一次的凝固酶阴性葡萄球菌阳性就有可能是污染，因此与微生物实验室的沟通就十分重要了，哪怕只是询问培养报阳时间这样简单的问题。
一般真正的致病菌报阳时间很少超过48小时，但有些少见病原菌除外。
比如真菌的培养周期较长；还有布氏杆菌，它的培养周期相对来说较长，但是一般细菌，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金*色葡萄球菌、肺炎链球菌的血培养基本上都在24小时内报阳，这是一个规律。
再来
