患者男性，23岁，因"反复腹痛1年余，咳嗽、咳痰1个月"于年1月入院。患者于1年余前出现反复腹痛，于年4月确诊为克罗恩病（Crohn′sdisease，CD），已规律使用英夫利西单克隆抗体（infliximab，IFX）治疗6次，腹痛症状减轻。年12月开始出现咳嗽、咳大量*色黏痰，伴咽痛，排*色糊状便2~3次/d，量中，偶有右下腹游走性包块形成，无腹痛、腹胀、恶心呕吐，无皮疹、眼部不适、口腔溃疡、肛周病变、关节痛，无发热、盗汗等，医院给予口服抗感染、化痰药物治疗，症状无明显改善，遂再次入消化内科。近1个月来，患者体力、胃纳、睡眠差，小便正常，体质量下降约1.5kg。否认肺结核、支气管哮喘等病史。
入院体格检查
体温为36.5℃，脉搏为76次/min，血压/65mmHg（1mmHg=0.kPa），呼吸22次/min，血氧饱和度98%。体质量指数15.4kg/m2。克罗恩病活动指数（CDAI）为.3分。重度营养不良，重度贫血貌，双咽侧壁及咽后壁可见大量*色物质附着，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显腹部肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
实验室检查
白细胞计数7.03×/L，中性粒细胞百分比81.9%，血红蛋白63g/L，红细胞比容0.，C-反应蛋白mg/L，红细胞沉降率mm/1h，白细胞介素-.05pg/ml，降钙素原0.ng/ml，钾3.39mmol/L，白蛋白27g/L，钠.7mmol/L，氯96mmol/L，总钙2mmol/L。血转氨酶、肌酐、血糖等正常。大便艰难梭菌*素检测、巨细胞病*、EB病*、HIV病*、乙型肝炎抗原、丙型肝炎抗体、梅*检查、1，3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖、结核感染T细胞斑点实验、自身抗体系列均阴性。多次痰涂片查见少量G+球菌，中量G-杆菌。多次咽拭子或痰培养提示耐甲氧西林金*色葡萄球菌、铜绿假单胞菌感染。无真菌和结核感染证据。
胸部CT检查正常。
内镜检查
鼻咽喉镜检查提示鼻咽部黏膜光滑，双咽侧壁及喉咽后壁黏膜粗糙、不平，表面有大量伪膜样物质附着，双侧披裂红肿，双侧声带稍充血（图1）。胃镜检查提示咽喉壁大量伪膜样物质附着，食管未见异常，慢性浅表性胃炎。
图1CD患者合并上呼吸道感染的鼻咽喉镜检查图 双咽侧壁及咽后壁表面大量伪膜样物质附着
入院后诊断
严重细菌性上呼吸道感染；CD。
入院起初给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0gbid经验性抗感染治疗，之后根据咽拭子或痰培养及药物敏感试验结果，结合药剂科会诊意见，调整为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0gtid联合注射用盐酸万古霉素1.0gbid。因治疗期间复查血肌酐升高，肾功能损害，遂停用盐酸万古霉素，改为联合利奈唑胺注射液0.6gbid，总疗程共3周，同时给予化痰、纠正贫血、纠正电解质紊乱、补充白蛋白、营养支持等治疗，患者症状逐渐好转，双咽侧壁及咽后壁伪膜样物质消失，中性粒细胞百分比及炎性指标下降。上呼吸道感染治愈后，继续使用IFX治疗CD2次，复查结肠镜提示肠黏膜愈合不佳，小肠CTE检查提示回肠末端疑似微破溃，遂转至消化外科行手术治疗，术后病理结果支持CD诊断。
讨论
CD治疗、评价及评估注册研究（TREAT）显示，使用IFX者严重感染的年发生率为2.15/人。严重感染最常发生于肺部，其次是皮肤及软组织、胃肠道、泌尿系统，上呼吸道、骨骼肌肉等部位发生率较低。可引起严重感染的致病菌的报道较少。有文献报道77%的严重感染系细菌感染所致，其中多数为肺炎链球菌，其他细菌较少。本病例伴发上呼吸道耐甲氧西林金*色葡萄球菌和铜绿假单胞菌双重感染则属罕见。
重视严重感染的危险因素有助于早期识别。TREAT研究显示，除醋酸泼尼松、麻醉镇痛剂、中重度疾病活动外，使用IFX、病程长亦是严重感染的独立预测因素。该结果与欧洲克罗恩病观察注册研究（ENCORE）结果相似。IFX输注次数、剂量及累计剂量则不能预测严重感染风险。既往文献报道接受生物制剂治疗的老年IBD患者严重感染风险增加，而TREAT研究则显示年龄并非严重感染的独立预测因子，但其亚组分析表明，在使用IFX治疗患者中，52岁者较≤30岁者严重感染风险升高。合并症也与严重感染显著相关。有文献报道生物制剂治疗3个月内的严重感染发生率较未使用者增加；在女性患者中，接受生物制剂治疗者严重感染风险更高，而男性患者中差异无统计学意义；随着时间推移，感染风险降低。对于本例患者，存在的严重感染高危因素包括IFX、CD中度活动，两者均可增加严重感染风险。本例患者在第6次IFX治疗后出现感染，尽管已超过3个月，但医师及患者仍需严密
