下尿路专栏
尿失禁用品与装备系列介绍（03）：一件式造口袋
前言
针对有危险因素人群的尿失禁吊带治疗出现植入物感染一定需要拿掉吊带吗？
普遍观点认为植入物感染原则是需要移除吊带，这里我们报告1例患有糖尿病的女性抗失禁手术后出现急性多发性盆部及腿部深部组织蜂窝织炎处理而没有去除吊带。这例2型糖尿病成年女性在TVT-O手术1周后出现急性酮症酸中*和严重蜂窝织炎，紧急对症与抗感染处理，在多点穿刺引流脓液后保留吊带治疗成功。患者治疗后随访至24月时尿控良好，排尿顺畅。经验主要在于确认伤口完整没有吊带暴露，类似有危险因素患者在TVT-O手术后的感染可以在严密监测下尝试保守治疗。另外，这些患者围手术期应加强密切随访，减少和控制危险因素非常重要。
01案例报告一名2型糖尿病的51岁女性因“呼吸困难、头晕、右大腿严重酸痛和行走困难3天”急诊来院。入院时体温37.5°C。患者1周前曾行抗尿失禁TVT-O手术（合成吊带植入物），术前0.5-1小时常规使用抗生素预防感染。手术前曾血糖监测不佳，治疗不规律，经内分泌科会诊后胰岛素治疗至术前血糖谱稳定。患者术中或术后至出院无相关并发症。术后第二天拔除导尿管顺利出院。患者在获得满意控尿和排尿后第二天出院，出院时尿流率19.4ml/s(Qmax)（排尿：ml；残留尿：0ml）。出院后未有遵守血糖监测和格列本脲等用药要求。至急症入院时，检查提示右侧小腿内侧局限性红肿，靠近大腿根部严重。进一步检查显示右侧阴道壁触诊疼痛非常明显和阴道异味，阴道前壁手术切口完好，无明显分泌物。经过一系列实验室检查和影像学评估后，诊断：糖尿病酮症酸中*(DKA)和蜂窝织炎（盆底和右大腿）（图1）。急检血糖显示血糖38.6mmol/L，白细胞计数25.79×10^9/L。盆部CT及磁共振扫描显示盆底和双侧大腿根部肌肉腔内有多个深部组织蜂窝状气体阴影变化（图1、2）。右大腿肿胀明显，无明显捻发音。右大腿周长比同级左大腿长3厘米（图2）。02主要治疗经过
脓肿在超声引导下多点穿刺引流，引流液实验室检查提示混合性厌氧菌感染。患者血糖水平、电解质水平和酸碱平衡得到控制后，感染科会诊后调整抗菌药物。此外后经多学科会诊后，建议继续积极抗感染治疗保守，多穿刺点持续负压引流，密切观察蜂窝织炎和糖尿病病情变化。
随着糖尿病、感染及急症病情稳定控制后，影像学检查蜂窝织炎面积逐渐缩小，患者在4周后完全康复，并在出院后3、6、12和24月的随访中情况良好，血糖控制佳，控尿功能良好，无其他相关下尿路等症状。超声随访，膀胱形态及膀胱颈位置与吊带情况良好，尿道中部下方连续吊带阴影，距离内孔约16mm（图3）。
03总结与启示TVT-O手术已成为成年女性SUI手术治疗的标准方案之一。尽管该手术损伤和术后并发症风险非常低，但仍然可能会有多种并发症，而大腿软组织相关感染非常罕见。之前文献类似案例报告在术后第1天出现大腿内侧蜂窝织炎和发烧。尽管服用了抗生素，但在内收肌中形成脓肿，并有脓液流出阴道，最后移除了吊带。在本报告中的糖尿病患者在TVT-O术后发生盆底和右肢的多发蜂窝织炎，我们旨在分享出现紧急酮症酸中*和多发性深部组织蜂窝织炎后的处理经验，可在积极控制症状后和缓解病情时，说明移除吊带植入物并不是必须选择，保守治疗后病人仍然可以获得良好尿控功能。我们知道，经阴道手术是“清洁-污染手术”，因为阴道细菌定植，菌群包括各种微生物，例如棒状乳杆菌、厌氧菌、葡萄球菌属、链球菌属、粪肠球菌、大肠杆菌和肺炎克雷伯菌等。在这个案例中由于术后糖尿病控制不佳，加上手术应激，阴道病原体可能已经通过缝合良好的切口带入体内，并迅速传播。根据系列影像学结果，受影响区域包括右大腿、右臀部、右会阴和左臀部的中部和上部，这表明影响的正好与吊带相关的隔室与周围区域，并且感染进一步扩散进入刺破闭孔一侧的大腿。由于盆底的阻隔，感染没有向上，包括腹膜后蔓延，这表明这种感染通常不会扩散到盆底或腹膜隔室之外，即使观察到典型的具有模糊膀胱壁的气性膀胱炎。因此，在我们的重症监护下治疗，患者局部多处的隔室内的感染最终通过适当的治疗得到解决。即使在2型糖尿病患者并发糖尿病酮症酸中*(DKA)的罕见且危及生命的情况下，不移除吊带情况也可以控制此类并发症。当然这个案例只是帮助我们理解感染原理和治疗选择的可能，最关键的还是在于术后没有控制血糖，使得患者处于非常危险的状态。而CT或MRI的监测，可用帮助了解感染程度和观察吸收愈合过程。临床上，手术相关的厌氧菌感染治疗应侧重于控制感染病灶、去除灭活组织和排出脓液和气体等。在此患者，阴道切口缝合良好，并没有暴露吊带。这也是我们没有移除吊带的依据之一。然而，应该强调类似保守治疗可能只适用于没有瘘管或骨盆结构损伤的情况，本报告也只是病例报告，需要在未来的实践中进一步验证。基于此病例的处理，我们认为：
1.血糖控制是围手术期关键，尤其是避免感染后的严重程度方面，这些并发症可能导致危及生命的DKA和蜂窝织炎。
2.针对感染治疗首先是切口引流和充分穿刺引流并结合真空吸引等，而不是去除吊带，如果确认植入没有暴露和伤口问题等。
3.但尽管如此，如果阴道糜烂或悬吊暴露出现严重的无法控制的感染时，还是应该及时手术干预移除吊带清创等措施。
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