在5月6医院病理科的赵明老师在爱病理平台，给大家带来了的软组织肿瘤的分子诊断课程后，引起了热烈的回响。很多学员认为分享的案例很有实用性，一些诊断思路非常有价值。所以在6月30日，赵明老师再次来到爱病理平台，继续为大家分享软组织肿瘤的临床案例。
赵明老师先回顾了上次会议的一些重点：1，在软组织肿瘤中，同一个肿瘤可能存在多个融合基因或一个融合基因与多个伙伴基因。比如尤文肉瘤大概率出现EWSR1重排，但是也有部分出现FUS基因重排，而EWSR1也不是只有一个伙伴基因，而是很多个不同的。所以有一个诊断思路就是要选择疾病常见的基因重排进行诊断，或者伙伴基因很多的情况下，可以选择断裂探针。，同一个融合基因/分子突变可能存在于多种不同组织分化，类型的肿瘤中。比如EWSR1-ATF1融合就可以出现在多种不同的疾病里面：透明细胞肉瘤、血管瘤样纤维组织细胞瘤、涎腺玻璃样变透明细胞癌、软组织肌上皮瘤、胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤/胃肠神经外胚层肿瘤等。所以有时候还是得结合组织学特征和免疫表型等对肿瘤进行综合的判断。
而对于比较关键的问题，即是否需要进行分子检测诊断也给出了建议：1）大多数软组织肿瘤结合临床特征，组织学特征和免疫表型特征可以明确诊断。）不是所有的软组织肿瘤都具有可诊断，可检测的特定分子异常。3）应用与特定分子异常相关的免疫组化染色标志物，比如孤立性纤维性肿瘤有NAB-STAT6融合基因，因为这两个基因位置太近，FISH技术未必能进行检测。其实也可以用免疫组化的STAT6的标志物进行检测。4）考虑检测成本，方便性与治疗和预后评估的意义。
软组织会议纪要
软组织肿瘤的分子诊断思路和案例分析
对之前的内容大致回顾过之后，赵明老师开始继续用病例为大家详细介绍：
病例一
16岁男性，右肾肿物，中间有区域坏死，囊性改变，不像普通肾细胞癌的特点。形态特征：梭形细胞树状排列病变，编制状致密的梭形细胞排列，血管网丰富均匀分布，肿瘤细胞大小一致，染色质均匀，核分裂相多，整体像滑膜肉瘤的特征。免疫组化：Pax8阳性，cyclinD1弥漫强阳性，satb弥漫强阳性，TLE-1弥漫强阳性。这三个指标弥漫强阳性提示该肿瘤应该是BCOR相关的肉瘤，不过为了更严谨，先做了SYT的FISH探针，是阴性，排除了滑膜肉瘤。然后做了BCOR的FISH检测,是阳性（不过BCOR和伙伴基因CCNB3的位置挨得很近，所以断裂信号不会很远）。之后安必平公司还协助做了BCOR-CCNB3的PCR，也是阳性。最终诊断为：BCOR重排的未分化肉瘤。
病例二
33岁男性，右肩肿块。形态特征：肿瘤梭形细胞分布，局部血管网丰富，血管腔偏心性增厚，像皮隆突。免疫组化：CD34阳性，STAT6阴性。FISH做了COL1A1-PDGFB融合，是很典型的融合阳性，最后诊断为：粘液性的隆突性纤维肉瘤。
病例三
58岁男性，盆腔巨大占位，后腹膜肿块。形态特征：肿瘤边缘清楚，薄壁血管网丰富，肿瘤细胞粘液变性，部分区域鸡爪样血管，像软组织血管纤维瘤或粘液型脂肪肉瘤，考虑位置在后腹膜，非典型位置。免疫组化：CD34阳性，STAT6阴性，RB1阴性，P16弥漫强阳性，CDK4阳性，MDM阳性。后三者阳性比较指向黏液样的脂肪肉瘤。进一步做了MDM的FISH检测，很明确的簇状扩增，而DDIT3断裂为阴性。最终诊断为：去分化脂肪肉瘤伴有粘液变性。该病例提示不要因为组织学特征或免疫表型诊断为黏液样脂肪肉瘤，要用特异性的基因靶标进行鉴别。
病例四
4岁男性，左大腿肿块，临床考虑高分化脂肪肉瘤。形态特征：脂肪样区域可见脂肪母细胞，细胞圆形且密度高，部分区域粘液变性，鸡爪样血管网丰富，散在单型性肿瘤细胞。免疫组化：NY-ESO-1弥漫强阳性。P16散在阳性，MDM阴性，CDK4阴性。FISH做了DDIT3断裂检测，很明确的断裂阳性。最终诊断为：高级别粘液性脂肪肉瘤。
病例五
73岁女性，乳腺癌术后左上肢肿胀。形态特征：细胞异型性明显，细胞核分裂相很多，像淋巴水肿相关的血管肉瘤。免疫组化：CD31弥漫强阳，CD34弥漫强阳，Fli-1强阳，c-myc弥漫强阳性。进一步做了FISH的MYC扩增检测，结果为扩增阳性。最终诊断为：皮肤淋巴水肿相关的血管肉瘤伴MYC扩增。
病例六
17岁女性，喉腔肿块。形态特征：肿瘤细胞圆形一致，横纹肌样特征，有散在梭形细胞。免疫组化：Myogenin强阳性，像腺泡状横纹肌肉瘤。进一步做了FKHR和PAX3的FISH诊断，都是断裂阳性，最终诊断为:腺泡状横纹肌肉瘤。
提问环节
1.MDM的FISH和IHC哪个更好？
赵明老师认为MDM的检测，FISH应该是金标准，但是必须结合形态特征和免疫表型，也得考虑肿瘤的部位。
.脂肪源性肿瘤出现P16和CDK4表达，MDM不表达。可以诊断为高分化/去分化脂肪肉瘤吗？
赵明老师：如果组织学特征很典型，又有高分化/去分化区域，又是在典型的部位，可以直接诊断。但是如果在不典型的部位，还是必须弥漫强阳性才能诊断，如果没有三个都免疫组化阳性，还是建议进一步做FISH确诊。
3.病例五中MYC扩增的血管肉瘤的FISH结果红绿都扩增更像多体，会不会可能是8号染色体多体？
赵明老师：有可能是多倍体扩增，或多倍体伴随MYC扩增。
最后课程在热烈的讨论氛围下结束。这两次课程，赵明老师给大家介绍了软组织肉瘤的诊断思路，更用18个病理科工作中遇到的临床案例进行讲解，让大家在实例中得到经验，不失为一次精彩绝伦的学术盛宴。期待下次有机会可以再和赵明老师做更多的交流与学习。
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