一例前牙种植GBR垂直向骨增量失败后的补 [复制链接]

患者本人为牙医，40岁左右，20余年前因外伤导致上前牙缺失，术前检查可见前牙区牙槽嵴水平向及垂直向均有缺损，术前口内照见下图：

为减少手术次数，种植体植入同期行水平+垂直向骨增量，钛支架不可吸收膜+膜钉固定，如下图：

术后减张缝合关闭伤口，如下图：

术后15天伤口愈合良好，拆除缝线，如下图：

术后2月，如下图：

患者为省外同行，因平时工作太忙，忽略了自己检查伤口，在术后3月时因不适偶然发现右上颊侧不可吸收膜大面积暴露，如下图：

由于膜暴露面积过大，时间过长，及时在当地行拆膜手术，术前如下图：

拆膜术中如下图：

由于膜暴露时间过长，导致成骨效果受限。

同时由于膜暴露面积过大，软组织缺失，拆膜手术后无法严密缝合关闭伤口，自体血制作CGF覆盖创面缝合关闭，如下图：

由于软组织无法完全关闭，不成熟的新骨受口腔内细菌感染，导致吸收。

软组织愈合后，在当地行二期切开手术，由于骨再生效果有限，导致术后螺纹暴露在龈上，如下图：

由于为前牙种植修复，螺纹暴露在口腔内，菌斑很难清理，且严重影响美观，因此建议患者重新GBR手术，嘱更换愈合基台为封闭螺丝，以获取更多的软组织来帮助关闭伤口。

二次GBR术前如下图：

可见植入的3颗种植体均暴露在口腔环境中，表面附着大量软垢菌斑。由于种植体已经骨结合，取出难度大，尝试在保留种植体的情况下行GBR手术以覆盖暴露的种植体。但是种植体表面清创比较困难。

切开翻瓣如下图：

可见植入的3颗种植体冠端周围完全无骨覆盖，螺纹完全暴露（骨水平种植体）。清创暴露的种植体表面，biooss骨粉覆盖在B区种植体周围的骨缺损，并使用钛支架不可吸收膜和膜钉。

术前检查发现A67颊侧有较大的骨突，如下图/p>

骨凿取下，并用钛钉固定在A3种植体颊侧，如下图：

然后在A区覆盖可吸收胶原膜，B区覆盖钛支架不可吸收膜，

由于前次GBR已经大量减张，前庭沟已经明显变浅，再加上二次GBR手术前种植体顶端软组织缺损，因此此次手术减张难度更大，再加上种植体的螺纹术前暴露在口腔环境中，因此二次GBR手术的难度大，成功率低。

为了减少术后伤口裂开膜暴露的问题，从腭侧获取带蒂的CTG覆盖在B区的膜表面，然后缝合关闭伤口，如下图：

术后严密复查，15天口内照如下图：

可见植骨区域伤口愈合良好，未开裂导致植入材料暴露。

腭侧取带蒂CTG区域伤口愈合良好，如下图：

术后3周如下图：

经过前次GBR后的失败，引起患者高度重视，因此密切观察伤口。

术后5月时患者进食樱桃时不慎樱桃核撞击到B区植骨区域，撞击力度大，当时有渗血，后来发现不可吸收膜边缘暴露，及时赶到太原行拆膜手术，术前照如下图：

局麻下再次翻瓣，如下图：

拆除不可吸收膜后，如下图：

可见A区植入的块骨有少量吸收，同时由于使用可吸收膜作为屏障膜，无空间维持效果，因此导致A3种植体螺纹少量暴露，而B区种植体使用钛支架膜，有好的空间维持效果，因此成骨效果优于A区。

由于膜暴露面积较少，软组织缺损很少，因此术后伤口可以严密缝合关闭，不会导致新骨暴露而吸收。

二次骨增量术前术后对照如上图。

二次拆膜手术后50天复查，口内照见下图：

上图可见经过两次唇侧大量减张，导致缺牙区唇侧角化龈大量丧失，前庭沟明显变浅，第一次手术前和当前软组织情况的对照见下图/p>

为改善角化龈的宽度，加深前庭沟，改善唇侧凹陷的轮廓，决定行FGG手术。

在无牙区唇侧制备受区，从B区腭侧取厚的FGG，保留脂肪和腺体组织，并移植到受区，如下图：

供区放置止血海绵，如下图/p>

术后3周复查拍照，如下图：

供区如下图：

软组织移植术前术后对照如下图：

可见角化龈明显增宽，前庭沟明显加深，唇侧轮廓明显丰满。嘱近期完成二期切开手术及修复。未完待续。。。