放射性颌骨坏死的诊断与治疗 [复制链接]

放射治疗是头颈部恶行肿瘤常用的治疗方法之一，但是在治疗过程中，放射线不仅对肿瘤，也对邻近的软硬组织造成一定的损害。常见的并发症为放射性颌骨坏死（osteoradionecrosisofthejaws,ORNJ）。ORNJ是指受辐射区域内颌骨组织以炎症和坏死为基础的骨质病变伴随软组织的损伤。ORNJ常见于下颌骨，占90%以上。本文从ORNJ的诊断及治疗两方面进行简要介绍，以期为同行及ORNJ患者提供一定的参考。

一、临床诊断

ORNJ具有典型的临床表现和影像学表现，因此诊断并不困难。主要根据患者主诉及放疗病史，并进行详细的体格检查和必要的辅助检查即可明确诊断。

1主诉：

（1）疼痛：

ORNJ发展缓慢，病程长，起病初期可出现病变部位间歇性钝痛或持续性刺痛，疼痛不具有特异性，常被误诊为牙痛，尤其病变部位存在牙齿松动时，要与牙周牙髓疾病进行鉴别，应结合病史及影像学检查结果进行综合诊断。

（2）张口受限：

放疗后，咀嚼肌萎缩变硬及纤维化，口腔黏膜或放疗区皮肤炎症继而形成瘢痕组织，导致患者出现不同程度的张口受限。

（3）下唇麻木：

当ORNJ进展侵及下牙槽神经时，可导致下唇麻木以及其支配区域的口腔黏膜麻木。

（4）全身情况：

由于病程长，长期炎症反复发作，疼痛麻木等症状极大地影响了患者的进食与睡眠，导致患者出现身体消瘦，虚弱。

2病史：

（1）放射治疗史：

放射治疗史是ORNJ的必要因素。放疗剂量是其主要危险因素，当辐射剂量大于60Gy时，发生ORNJ的可能性明显升高。

（2）手术史：

放疗后拔牙可明显增加ORNJ发生概率，此外颌骨手术也是影响ORNJ发生的因素之一。

（3）不良口腔治疗史：

不良的口腔卫生环境会造成局部感染，尤其是厌氧菌感染造成局部环境缺氧状态，加速ORNJ的发生。

（4）个人史：

吸烟，酗酒等习惯在问诊中不应忽视。

3临床表现

（1）软组织表现

口腔黏膜炎：放疗导致局部口腔黏膜发生炎症，牙龈红肿退缩，严重者可有溃疡，溃烂坏死，牙槽骨外露，口内长期溢出恶臭脓液。

皮肤：局部皮肤可发生红肿，质地变硬，触诊疼痛，严重者溃烂，流脓，经久不愈，形成瘘管。

（2）硬组织表现

放射线导致局部血管损害，颌骨营养血供出现障碍，导致颌骨坏死，早期表现为骨密度的改变，骨质疏松，中晚期病灶融合，骨质缺损，可从瘘管或口内黏膜缺损区排除死骨，甚至可能发生病理性骨折。

1.4影像学诊断：

(1)曲面体层摄影：

早期病变表现为骨质不规则疏松或破坏，中晚期疏松区域扩展呈融合性斑片状骨破坏、缺损及死骨形成或病理性骨折。

(2)锥形束CT（CBCT）：

早期病变表现为局限性骨质密度减低，骨小梁稀疏，当病变进展时，病灶内可见斑片状，虫蚀样骨质破坏吸收区，有死骨形成，死骨可呈斑点状，斑片状或条片状，呈高密度影，边界清楚。

(3)核磁共振（MRI）：

建议作为早期下颌骨ORN的随访及筛查检查项目。MRI可较早发现下颌骨ORN骨髓里的骨髓水肿改变，T1WI主要表现为信号减低，而T2WI表现为信号增高，而增强后可见强化影。

(4)ECT：

ECT可较早发现下颌骨ORN，表现为病变区放射性核素浓聚“热区“。正常情况下，此表现会在1年后消失，若持续聚集，最终出现局灶性放射稀疏，出现”冷区“则提示有死骨形成。

二、临床治疗

对于ORNJ的治疗，目前临床上常采用的方法为保守治疗和手术治疗。由于目前对ORNJ病因，临床分期的标准存在一定的分歧，对不同患者应该采取何种治疗措施，迄今尚未统一。一般认为，对于ORNJ早期病变，可采用保守治疗，但是保守治疗方法效果不确切，对放疗不同剂量和不同部位的ORNJ患者疗效也有显著差异。当放疗总剂量达到60Gy以上时保守治疗疗效较差。对于严重的ORNJ患者，建议直接进行手术治疗，而不建议使用保守治疗方法。

手术治疗目前仍是治疗晚期放射性颌骨坏死的唯一选择，主要包括局部组织瓣，游离组织皮瓣或骨瓣移植，重建钛板植入等，其中血管化的游离骨组织瓣移植为最有效的治疗方法。骨组织瓣的供区可以选择髂骨，腓骨，桡骨，肩胛骨等。由于上颌骨血供丰富，一般很少出现大范围坏死，因此其临床表现和处理方法较下颌骨骨坏死存在一定差异，一般采取保守治疗方法以及坏死颌骨刮除等相对保守的手术方法。而对于下颌骨放射性骨坏死，一般建议根据病变分期选择相对应的治疗方法，主要包括病灶刮除术，下颌骨边缘性切除术，下颌骨节段性切除术，下颌骨节段性切除术+血管化组织瓣修复术。

病灶刮除术一般适用于下颌骨ORN早期阶段，病灶较局限，手术时拔除松动II度以上的病灶牙，咬除病变骨质，彻底清除病变颌骨直到颌骨创面新鲜出血，严密拉拢缝合，2周后拆线；对于不能拉拢缝合的患者，可以局部覆盖碘仿纱条打包，8-10天后拆除纱条。

对于病变范围较为局限，尚未达到下颌管平面，且有足够健康软组织支撑的病例，可行下颌骨边缘性切除术。术中需彻底去除死骨，否则容易复发。边缘性切除因保留了下颌骨连续性，颜面外形及颌骨功能得到较好保存。但余留骨质因局部血供较差，特别是在下颌管内下牙槽动脉损伤，颌骨表面骨膜广泛剥离的情况下，存在颌骨再次坏死的风险，严重者可并发下颌骨骨折。

对于病变范围超过2cm，破坏深度超过下颌管平面，或已发生病理性骨折的病例，应考虑行下颌骨节段切除，骨切除范围应达到截骨面有新鲜血液渗出为止。节段性骨切除后下颌骨连续性中断，临床上可出现下颌偏斜，咬合错乱，面容外形改变等系列问题。若全身和局部条件允许，应考虑同期颌骨及软组织缺损修复重建。对于全身和局部条件差者，可先行单纯颌骨节段切除，待条件允许时再考虑二期重建。

ORNJ的修复重建通常包括自体骨移植和生物材料植入等方式。自体骨游离移植术虽然手术创伤相对较小，操作简单，但是由于ORNJ患者局部往往存在明显炎症反应，游离骨因抗感染能力较差，移植多难以存活，一般不建议采取此种方法作为ORNJ术后骨缺损的修复方式。

重建钛板也常用于下颌骨ORN的修复，钛板植入后可恢复下颌骨连续性，并能在一定程度上维持颜面外形和余留牙咬合功能。但ORNJ患者由于辐射导致局部软组织纤维化，软组织弹性变差，结果不仅造成局部组织抗摩擦能力变弱，还容易出现创口缝合时张力过大，愈合困难和术后感染等问题，进而导致钛钉松脱，钛板外露。此外，由于长期咬合力过大，还可导致钛板应力疲劳而折断，最终造成修复失败。

随着显微外科技术的发展和普及，血管化骨肌皮瓣在颌骨缺损修复中被广泛应用。下颌骨ORN重建建议首选血管化骨肌皮瓣，例如腓骨肌皮瓣，髂骨肌皮瓣。因为血管化骨组织瓣不但可以恢复下颌骨外形结构，同时也为后期的牙列修复提供条件。下颌骨ORN常伴有口内，外软组织缺失，对于软组织缺失为主的患者，或不适宜应用骨组织瓣修复的患者，可行血管化软组织瓣修复。因软组织瓣主要目的为填塞无效腔，覆盖创面，故不能重建患者术后咬合及吞咽功能。对于复杂缺损，如软硬组织均缺损较大的患者，单一软组织瓣不能满足需求时，可采用血管化骨组织瓣+血管化软组织瓣串联修复。对于ORNJ患者，传统的修复重建方法存在精度不足，术中塑形时间较长，术后外形及咬合功能欠佳等缺点。随着数字化技术的快速发展，计算机辅助设计，计算机辅助制造和3D打印技术被广泛应用于医疗领域。采用数字化技术术前设计截骨范围，预制截骨导板，塑形导板和就位导板，再结合导航技术，可极大地提高ORNJ患者颌骨重建的精度，患者术后外形及咀嚼功能得到进一步的改善。

临床病例：

术中显露病变下颌骨

下颌骨节段性切除（数字化导板辅助截骨）

髂骨肌皮瓣移植下颌骨缺损修复（钛重建板固定）