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在日常病理诊断实践中，最令我们病理医生头痛的是疑难病理诊断。罕见疾病名称问题，肿瘤良恶性问题是病理医生最常遇到的“奥数难题”。每每遇到这类问题，下级医生会把难题交给上级医生，如果你自己就是上级医生，面对这类无解的难题，最通常的做法是找专家会诊。为了增长点见识，我们常常带上切片向知名专家求教，可谓不耻上问。有时怕丢面子，就让病人家属带上切片去会诊。我想大家多是这样做的，很多年的工作实践中我自己也不例外，那时骑自行车去北医大病理系向上学时的老师求教是常有的事。
随着工作感悟的积累，我渐渐体会到不是每个人都有机会用年龄的增长完成丰富临床经验的积累，不是所有的经验积累都可转化为解决实际问题的真知灼见。当我一次次看到疑难病理读片会上专家看似权威的诊断被免疫组化结果彻底否定时，我开始反思经验的局限：再大的专家单纯依靠经验和陈旧的手段也不能做出最准确的病理诊断；无名小卒手握疾病的多重证据，外加扎实的理论功底同样能够化解所谓的疑难问题。于是想到病理的多维循证诊断，探索建立这样的诊断模式对于很多相对年轻的病理团队意义尤为重要。
一
多维循证诊断的内涵
大家都很熟悉常规病理诊断，一张HE染色切片，放到显微镜下扫一眼，很自信的发出报告：这是xx癌，分化如何，有无神经血管侵犯，有无淋巴结转移。在肿瘤诊断上这样的自信，是其他临床医生无法达到的，并不是我们有多么高明，而是多数肿瘤在微观下有非常鲜明的结构特点。也许大家会说，如果所有的病理诊断都这样简单，就没有必要思考多维循证诊断，实际情况并不尽然。首先，对于一个看似简单的临床病例，传统病理诊断已经不能满足临床对治疗和预后信息新的需求，随着肿瘤个体化治疗和靶向治疗的开展，肿瘤相关基因表达及突变信息成为病理报告的重要组成部分，要实现这一点，需要在常规石蜡制片平台的基础上建立以免疫组化、原位杂交、基因扩增、基因测序为主要内容的分子病理诊断平台，以实现在组织、细胞、蛋白质、基因等不同水平上的疾病诊断，我将这种立体化的病理诊断模式称为多维循证式诊断模式。
从形式上看，这好像是传统组织病理与分子病理的简单堆砌，医院病理科都开展了分子病理诊断工作，这和多维循证诊断理念有何联系和区别？要回答这个问题，先让我们来看一个有趣的现象：免疫组化病理诊断是病理科一项比较普及的技术，但我们还是常常接到临床医生的质问“免疫组化我们没有开申请单，你们为何硬要作？病理报告中一大堆大写的英文符号我们根本看不懂”！我们的回答是：“这是病理诊断的需要，大部分的免疫组化指标是用于指导病理医生诊断的，我们必须要看懂，你若有兴趣学习，我们可以提供帮助”。这个事例是想告诉大家，常规病理和免疫组化在病理诊断思维中是一个不可分割的整体，临床医生送检病理标本并发出诊断申请，如何高质量的完成这个诊断，病理医生是决策的主体，他有权利根据诊断的实际情况选择必要的诊断手段，在分子病理快速发展的今天，基因诊断也是关键时刻病理医生可以自主决策的重要手段。据我所知，医院在分子诊断的开展上处于尴尬局面。一是没有临床医生开单病理科不能应用基因诊断，更有甚者，临床医生索要开单回扣，将现代病理的重要诊断手段作为捞钱的工具，令人不齿。有些病理科虽然独立开展此项工作，但将其与组织病理和免疫组化并列起来，忽视了各诊断手段在病理诊断中的内在联系。
从组织细胞病理到电镜、免疫组化、FISH、PCR、基因序列测定等技术手段的联合应用构成了现代病理的多维循证诊断路径，这是一条由组织结构到微观分子探索之旅，代表了现代病理的主流发展方向，全部工作在病理科完成，具有很高的专业性，需要基本的软硬件支撑平台。我所理解的多维循证理念并不完全局限于此，其中建立在临床多学科互动基础上的病理诊断，也是多维循证诊断的重要内涵。在我们病理诊断工作中，相关临床科室的疾病信息对很多疑难病理的明确诊断是决定性的，因此在病理科建立先进的PACS系统及His临床病例浏览系统是非常必要的，以临床病理讨论会的形式加强临床病理学术互动也是重要的循证手段。所以我所理解的多维循证式病理诊断，是各种层面诊断手段为了诊断工作的需要而形成的一个统一的整体，他们就像破案的证据，被病理医生这个法官从各方召来，唯一目的是支撑这个公正的判决-病理诊断。我们倡导的多维循证式病理诊断，包含各个层面多种诊断手段，但其核心理念是追求病理报告内容间的内在逻辑关联和统一。
我们用较多的文字来表述了病理多维循证的理念，下面我们用科室建设和诊断实践来进一步阐述这一工作理念微观层面上多维循证的技术支撑是完善的病理诊断平台，这里从组织病理、细胞病理、免疫组化、分子病理四个层面向大家展示现代病理平台建设的一些思考。
二
多维循证诊断平台建设
01
常规病理组织平台是我们的工作基础
常规病理组织平台是我们开展病理工作的基础，脱水机、包埋机、切片机和染色机都很重要，这中间我以为组织脱水机是最重要的核心设备。只有前期把病理组织处理好，才能有一张高质量的切片支撑诊断，才能保障免疫组化及分子病理工作的顺利开展，因此，高质量的组织脱水机是科室建设应优先解决的问题。当然，组织标本的充分固定和取材医生的正确操作也很重要，这是病理医生的内功，这里不再赘述。
02
细胞病理平台是病理工作的重要内容
细胞病理诊断是病理工作的重要内容，很多同志有丰富的经验。现在液基细胞制片技术已基本普及，但国内制片设备质量良莠不齐，切片质量各异，但如果细胞数量符合要求，诊断结果是有保障的。我的体会是细胞病理的诊断同样具有很大的挑战性，有时比组织切片还难于确诊，我们在工作中不能将AS-CUS及“见到可疑肿瘤细胞”泛滥使用，要实现这一点，多维循证诊断路径给我们极大帮助。例如，妇科TCT诊断中AS-CUS结合HPV基因分型，可进一步明确是低度病变还是炎性反应性增生。非妇科胸水细胞石蜡包埋结合免疫组化，可以明确鳞癌、腺癌及小细胞癌。在细胞病理领域出现的“DNA倍体图像分析技术”及“循环肿瘤细胞检测技术”值得我们
