导语：颜面部凹陷畸形可由先天性面颅骨发育不良、颜面部萎缩、衰老，以及感染、外伤、肿瘤切除导致局部组织缺损等原因导致，在整形和重建修复治疗中较为常见。由于局部组织萎缩或缺损导致的容积性改变，需要通过充填的手段以补充纠正，使得局部凹陷得以改善。
01传统的修复包括人工填充物和自体组织移植，面部脂肪移植疗效更优
1、一般治疗
传统的修复包括人工填充物和自体组织移植。人工充填材料如硅胶假体、膨体等，因患者个体差异存在排异反应风险，此外异物带来的体感不适也导致部分患者心理接受困难。胶原蛋白、透明质酸等注射物质虽然相对安全，但是存在自身代谢吸收、效果维持时间短并且医疗花费高的缺点，也限制了它们的临床应用。
自体组织移植是局部充填的常见治疗手段，以往采用的扩张皮瓣、脂肪组织瓣、真皮组织瓣、游离皮肤软组织瓣等修复方式，存在手术并发症高、供区创伤大、恢复时间长等不足。当用于颜面部的凹陷畸形治疗时，由于局部组织臃肿术后外观效果往往也不理想。
2、面部脂肪移植术
自体脂肪作为一种软组织充填物，由于具有良好的生物相容性和广泛的取材来源，是较为理想的填充材料，已逐渐成为治疗颜面部软组织缺损最常用的方法。目前面部脂肪移植技术已广泛开展，具有手术操作简单、创伤小、手术风险低、与移植部位生物相容性好等优点。
然而移植脂肪不同程度的吸收率、以及需要多次手术补充容量是目前最常碰到的问题，一定程度上限制了脂肪移植的临床应用。通过超量填充并不能完全解决上述问题，原因是移植的脂肪颗粒拥挤在腔隙内，过大的压力导致脂肪颗粒聚集成团而难以得到充足的营养供给。
增加了脂肪组织内部液化坏死、纤维化代替、局部形成囊肿致凹凸不平、术后继发感染等并发症的发生几率。通过反复多次的填充治疗，虽能最终达到满意的效果，但是多次的有创操作容易造成患者心理上对治疗的排斥。
研究表明，由于成熟脂肪细胞对缺氧和损伤耐受力较低，脂肪移植物容易发生坏死液化而被自体吸收，同时缺氧环境下脂肪细胞的增殖、再生能力也会受到抑制。在脂肪移植后的早期阶段，脂肪细胞通过周围组织的血浆扩散汲取营养。
这个过程仅限于移植脂肪的周边区域，移植中央区域脂肪细胞的成活主要依赖于早期的血运重建。为了解决这个问题，国内外学者对于如何改良移植方式进行了探索。通过利用组织工程学技术改善脂肪移植物的存活，是最近研究的主要方向。
02影响移植脂肪颗粒成活率的因素有很多，需要规范移植手术操作流程
自体脂肪颗粒移植中，想得到比较好的术后效果，关键在于移植脂肪的成活。影响移植脂肪颗粒成活率的因素有很多，作用机制比较复杂，作为理论指导临床自体脂肪颗粒移植技术，并没有统一规范化的操作流程。大量研究表明，移植脂肪颗粒的生物活性及成活率，可能与取脂部位、取脂方法、移植受区、提纯方式、注射方法及注射量等因素密切相关。
1、脂肪供区选择
供区选择时，主要从三个方面考虑选择：获取脂肪量充足，获得脂肪细胞活性高，以及取脂后对供区影响小。以往研究认为，腹部、四肢、躯干等各部位获取的脂肪细胞，生存能力相似，移植后其质量、体积、组织学特点无显著差别。因此临床常选择脂肪量较充足的下腹部、臀部、大腿部作为供区。
研究发现，在脂肪隆乳术时将供区采用大腿处脂肪和供区是腹部脂肪进行对比分析，大腿处脂肪完整的脂肪细胞数量更多、排列更为紧密、体积更小。除此以外，大腿前外侧区作为脂肪供区具有更多的优势。
该部位脂肪纤维少，脂蛋白酶活性较高，并且属于相对的无血管区，可以有效避免术中因损伤血管而造成的血肿等术后并发症的发生，可作为脂肪供区优先选择的部位。
2、脂肪获取方式
获取颗粒脂肪组织的方法有直接手术切取法、电动负压抽吸法、注射器抽吸法、体内外超声抽吸法、共振抽吸法、激光抽吸法等。手术切取法创伤大，临床很少采用。通过微创抽吸获取脂肪颗粒是临床常用的方式，尽量保持抽取脂肪细胞的完整性可以提高移植后的成活率。
相关研究将负压抽脂机、针管抽吸这两种方法所抽取得到的脂肪进行对比分析，发现二者的组织形态没有显著差别，不过后者所得到的组织细胞活细胞计数更好，细胞活性也更高。
此外，釆用钝头吸脂针或尖头吸脂针吸取对采集的的脂肪无明显影响，但是当抽吸负压增大时，相较于低负压吸引更容易降低脂肪细胞活性，当吸力达-mmHg以上时，会对脂肪细胞造成破坏。颜面部凹陷畸形，脂肪充填量不会超过ml，因此注射器抽吸法是获取颗粒脂肪组织的首选术式。
3、脂肪移植方式和剂量
根据相关实验研究可知，注射脂肪颗粒针管粗细和脂肪颗粒活性大小呈负相关性，即注射脂肪的时候，选取大管径的针管可有效避免脂肪损伤。现阶段应用的比较多的是3L3M技术脂肪移植方法，即低压抽吸、低速离心、低容量，以及多隧道、多平面、多点注射。
通过对注射方式的改良，可以有效避免脂肪细胞的损伤破坏，利于充填部位脂肪的均匀铺展，防止中心部位脂肪细胞液化，从而提高和改善脂肪细胞成活率。在湿性肿胀技术和注射器吸脂等基础上，干性移植法和湿性移植法是最常采用的两种单纯自体颗粒脂肪移植技术。
干性移植法是指通过离心浓缩，得到纯化的单纯颗粒脂肪用于移植，而湿性移植法是获取的脂肪颗粒自然静置悬浮，通过反复漂洗析出水分等杂质、或不漂洗的方式获得移植颗粒脂肪。
对于吸脂抽吸物是否需要离心，迄今仍有很大争议，临床有关离心速度目前也并无公认的最优选择。经过长期临床研究表明，颗粒脂肪的离心、浓缩纯化方法对移植后保存脂肪细胞的数量及其生物活性并无明显促进作用。而湿性CAL移植法由于操作更加容易、在治疗效果和安全性不影响的情况下，更容易被选择采用。
结语：自体脂肪作为一种软组织充填物，由于具有良好的生物相容性和广泛的取材来源，同时还具有改善皮肤质量的潜力，是较为理想的组织填充材料。自体脂肪组织作为理想的组织充填物，较其他组织更适用于颜面部凹陷填充、轮廓重塑等对美容要求较高的整形修复类治疗，如何降低移植脂肪颗粒的吸收率、保持移植脂肪的容量存留，是目前整形外科医生最亟待解决的问题。
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