慢性肾脏疾病(CKD在全球范围均是一项需要重视的健康挑战，据报道，CKD的患病率约为10%。而对于接受血液透析(HD)的患者开具药物处方的挑战性更大，由于患者存在多药共用、伴多种合并症和药物清除率发生变化等情况，医生通常需要为他们定制更为复杂的用药方案，同时通过减少药物剂量，增加给药间隔或两者的组合对患者进行连续治疗监测和调整。
接受血透的患者更易发生感染，尤其是多药耐药(MDR)菌引起的感染，感染是该人群发病和死亡的主要原因，同时感染也是所有疾病中第二大致死原因。抗菌药物的使用是导致诱发细菌耐药及诱发耐药菌感染的主要危险因素。本研究的目的是评估在医院接受HD患者的抗菌药物种类选择和剂量的适宜性。
研究方法
这项回顾性研究共医院里名接受间歇性或连续性静脉HD并接受至少一种抗菌药物治疗的成年住院患者（≥18岁）。医院的患者电子信息系统提取数据，通过确定处方抗菌药物的剂量和使用频率并与国际指南进行比较来评估抗菌药物处方的适宜性。主要结局指标是抗菌药物使用模式和给药不当。
收集患者基线数据、病史、接受HD治疗的主要适应症、类型、频率及抗菌药物处方的详细信息（药物名称，适应症，剂量，给药途径，疗程，入院地点，微生物检查，培养日期和结果、对抗菌药物的过敏情况）。
抗感染治疗的适应症分为预防性用药，治疗呼吸道感染（RTI），皮肤和软组织感染（SSTIs），血管通路感染（VAIs），血流感染（BSI），尿路感染（UTI），胃肠道感染，其他感染（眼睛，鼻子，耳朵感染，骨骼和关节感染，生殖系统感染）和不明感染源。
药物剂量的不适当性：通过与国际指南（《斯坦福医疗保健抗菌药物剂量参考指南（）》和《肾脏药物手册（第5版）》）比较来评估抗菌药物处方剂量和频率的不适当性。在评估时需考虑患者的体重，感染类型，HD和HD治疗日期；给药不宜剂量过小、剂量过大、间隔时间过长、间隔时间过短。
研究结果
患者平均年龄为58±17岁，63%（/）为男性。31%（89/）的患者在入院同一年内死亡。高血压、糖尿病和心血管疾病是患者最常见的合并症，患病率分别为80%（/）、60%（/）和49%（/）。在名住院患者中，11%（n=31）患有肝损伤，其中4名（1.4%）对抗菌药物过敏，分别是是头孢曲松，万古霉素和阿莫西林。其中一名患者对庆大霉素和特治星两种抗菌药物过敏。接受HD患者的适应症分为急性肾损伤（AKI）（30%；86/）和CKDG5（70%；/）。CKDG5患者的主要病因是糖尿病肾病。置管和动静脉内瘘（AVF）是HD最常见的血管通路（分别为45%；/和39%）；21%（59/）的患者有无尿症。
表1患者基线特征
抗菌药物使用情况：共收集到个抗菌药物处方，其中覆盖37种不同的抗菌药物。通过肠胃外（86%；/），口服（10%；72/），雾化（0.7%；5/）或局部（3.6%；26/）方式给药。其中个（24%）疗程为单剂量，而个（76%）疗程为多剂量。
在名患者中，只有44名（15%）患者接受了抗菌药物预防性治疗，名患者（35%；/）没有确诊为感染，接受了抗菌药物经验性治疗。
经验性治疗药物的使用达到个处方（34%；/）；个处方用于治疗确定感染（60%；/）；其余6%（44/）的处方作为预防性治疗。
最常用的抗菌药物是哌拉西林+他唑巴坦（17%；/），该组合在胃肠外给药中最为常见（20%;/）；然而阿奇霉素是最常开具口服剂型的抗菌药物（42%；30/72）。
最主要的预防用抗菌药物是头孢唑林（55%；24/44），其次是阿莫西林+克拉维酸钾（16%；7/44）。头孢唑林用于AVF的建立、修复，以及穿刺置管，此外还是骨科和心胸外科手术的选择；阿莫西林+克拉维酸钾在血管通路相关手术中也很常见，除了治疗SSTIs（蜂窝织炎）的作用外，它还是清创和截肢手术的选择（表2）。
表2血液透析患者抗菌药物的使用模式
雾化使用抗菌药物的处方共有5个，以粘菌素（3/5）和妥布霉素（2/5）为主。万古霉素和氨基糖苷类（阿米卡星和庆大霉素）在4个处方中作为导尿管锁定剂治疗导管相关BSIs。
在26个抗菌药物外用处方中，莫匹罗星软膏（39%；10/26）占比最多，主要用于肾脏和外科住院患者，既可以治疗SSTIs和VAIs，也可以用于疑似耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的经验性治疗。其他外用处方药物有莫西沙星（9/26），夫西地酸（3/26），氧氟沙星（1/26），头孢呋辛滴眼液（1/26），磺胺嘧啶软膏（1/26）和夫西地酸软膏（1/26）。
抗菌药物的不恰当用药：抗菌药物总体剂量的不当率为30%（/），间隔时间太短（39%；79/），剂量过大（35%；71/）是不适当的主要原因，两者都会导致机体药物浓度过量；其他类型的给药不当占27%，包括剂量过小（26/）和给药间隔过长（28/）（表3）。
表3抗菌药物处方的剂量不当
万古霉素是最常见的给药不当的肠外抗生素（19.8%；38/），主要原因是两次给药间隔过短；而甲氧苄啶+磺胺甲恶唑在口服给药中处方不当最常见（28.6%)；粘菌素在雾化使用处方中不当最多(3/3)；甲氧苄啶+磺胺甲恶唑和粘菌素处方不当的主要原因是剂量过大（表4）。
表4抗菌药物处方剂量不当的原因
讨论
根据统计结果，最常用的非肠道抗菌药物是哌拉西林+他唑巴坦（20%），而最常用的口服抗菌药物是阿奇霉素（41.7%），最常用于预防性治疗的抗菌药物是头孢唑啉（54.6%），外用抗菌药物最多的是莫匹罗星软膏（38.5%）；总体给药不当率为30%。万古霉素是最常见的给药不当的肠外抗生素（19.8%）。而甲氧苄啶+磺胺甲恶唑在口服途径中的处方更为不当（28.6%）。
总之，本研究对常见处方抗菌药物（胃肠外、口服、雾化和局部）及其在接受HD患者中的不当使用进行了总结，为HD患者抗菌药物的合理使用和医生开具有效处方的实践提供了依据。
参考文献：AlHimaliN,et,al.Antibioticsutilizationpatternsanddosageappropriatenessamongpatientsreceivinghemodialysis.SaudiPharmJ.Jul;30(7):-.
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