克氏针固定-远端和轴-多片段
一、原则
远端指骨骨折是手部最常见的骨折。
最常见的是拇指、中指，或者较少见的是食指受伤。
这些损伤的常见并发症是：
敏感性改变（麻木、感觉过敏、压痛）
冷敏感（冷不耐受）
限制DIP关节运动
指甲生长异常
绝大多数骨折是由与相关软组织（甲床或牙髓）撕裂伤引起的挤压伤引起的。
解剖学
远端指骨分为三个解剖区域：最接近骨骺，其次是骨干（“腰部”），最后是甲结节（“簇”）。
远端指骨骨折的分类（施耐德之后）
Schneider将远端指骨骨折分为簇状骨折、轴状骨折和关节状骨折。
簇状骨折包括
单纯性骨折
粉碎性骨折
轴骨折包括
横向骨折
纵向骨折
关节骨折包括
手掌（指深屈肌撕脱骨折）
背侧（伸肌撕脱，槌状骨折）
多片骨折
在多片骨折中，粉碎可能仅限于骨束，也可能延伸到骨干。
挤压伤的治疗
在粉碎性挤压伤中，骨折的治疗是次要的。更重要的是软组织管理，即牙髓和指甲基质的管理。
在修复这些结构并重新插入指甲后，通常骨折已经足够稳定（软组织修复充当夹板）。
请记住，挤压伤会导致明显的软组织肿胀和水肿。任何缝合修复都应该只是边缘的松散近似。
固定选项
由于软组织提供的内在稳定性，远端指骨的多片骨折通常会在没有并发症的情况下愈合。指甲基质、外侧骨间韧带和纤维间隔是主要的稳定结构。因此，简单的夹板通常在软组织修复后提供足够的稳定性。
2.诊断
大多数远端指骨粉碎性骨折是挤压伤。
挤压伤通常伴有软组织撕裂伤。其中一些是开放性骨折。
诊断依据
外伤的临床病史和损伤机制
患者的临床检查
X射线
AP和侧位X线片是诊断所必需的。小心避免X射线中其他手指重叠。
识别甲床损伤
闭合性骨折在X射线上可能看起来无害，但在大多数情况下，甲床已被撕裂。
屈肌和伸肌腱以典型的掌侧成角的簇片段移位骨折。
开放性骨折
开放性骨折以两种方式出现：指甲板撕脱或指甲断裂。
在这两种类型中，骨折都向背侧开放，并且甲床也受伤。
必须精确地修复甲床。否则，会导致指甲生长的永久性畸形。
如果没有放大镜的帮助，这些程序很难成功进行。
适用于治疗所有开放性骨折的一般原则。由于大多数这些伤害是由于挤压造成的，因此最有可能发生软组织水肿，并且不建议对任何相关的皮肤撕裂伤进行初步闭合。
3.释放甲下血肿
闭合性挤压伤通常伴有甲下血肿，由于闭合空间内的压力，可能会非常疼痛。
通过用炽热的针头或回形针刺穿指甲，可以很容易地释放血肿。
如果没有进一步治疗的指征，请使用简单的夹板并明智地使用冰袋冷却手指。
4.开放复位
在开放性骨折的情况下，清除血栓和碎屑的骨折部位。
小心使用牙签以减少任何移位的骨折碎片。
5.修复甲床
建议精确修复甲床或生发区，否则会导致指甲生长永久性畸形。
如果没有放大镜的帮助，这些程序很难成功进行。在许多情况下，手术显微镜是一个不错的选择。
应使用8.0可吸收缝合材料单独缝合。
陷阱：甲床边缘外翻或内翻
小心缝合甲床边缘，避免外翻或倒置，否则会导致指甲生长永久性畸形。
重新插入指甲
重新插入指甲有4个主要原因：
防止甲沟炎和指甲基质之间的疤痕
稳定骨折
指甲起到生物屏障和保护的作用
它充当新指甲生长的模板
如果甲窦受损
在一些患者中，甲窦受到损伤，无法将钉板固定在适当位置，因此使用缝合线将钉板轻轻拉入甲窦。
将带有5(0)不可吸收尼龙缝合线的针头从背侧插入甲窦，从甲窦远端离开到上甲。
将针穿过指甲板的近端边缘。
然后将针穿过指甲板和指甲窦，使其与针迹的第一道平行退出，与针迹分开约5毫米。
在缝合线的两端轻轻牵引，将指甲板拉回甲窦。
将缝合线系在棉花或泡沫球上，以避免皮肤压力损伤。
固定远端指甲尖
重新插入后，指甲有向远端向上倾斜的趋势。
为防止这种情况，请在指甲的远端使用小缝线将其固定到甲床上。
6.准备和方法
规划克氏针
(1)仅在簇中粉碎
在许多这些情况下，通常不需要克氏针固定。在不稳定骨折中，将一根克氏针插入至DIP关节。
(2)粉碎延伸至骨干
使用2根交叉克氏针延伸到底座。
(3)粉碎延伸至干骺端近端
使用一根穿过DIP关节直至中间指骨底部的克氏针。
规划克氏针。
标记克氏针轨道
为了避免图像增强带来的不必要辐射，请在AP和侧面的远端指骨上用皮肤标记（或亚甲蓝）标记克氏针的计划轨迹。
方法
对于这个过程，通常使用通过指尖的经皮方法。
7.插入克氏针
陷阱：克氏针滑倒
由于远端指骨尖端的锥形形状，存在克氏针在横向、手掌或背侧方向滑动的风险。
Pearl:防止打滑
为了防止克氏针在引入过程中滑动，可以使用16号皮下注射针或1.0毫米导钻器。要么在远端指骨的尖端找到很好的位置，并确保将克氏针插入到中心并沿着指骨的纵轴插入。
Pitfall:克氏针在错误的平面
如果错误地将克氏针插入到与指骨轴的某个角度，我们建议将其留在里面，直到第二根克氏针以正确的方向插入。这将防止电线无意中沿着错误的轨道走。
完全插入克氏针
克氏针穿过远端指骨到达DIP关节。
近端或粉碎性骨折
在非常近端或粉碎性骨折中，克氏针通过DIP关节推进到中间指骨，直至其基部，以实现更稳定的固定。小心不要穿透PIP接头。
剪断克氏针
完成克氏针固定的方法有两种。每种方法都有其优点和缺点。
皮下克氏针
在远端指骨尖端的远端切断克氏针。将其缩回约5毫米（注意不要将导线的尖端拉回骨折平面），将其弯曲度，然后将其埋入骨头以避免软组织刺激。
这种方法的优点是患者可以迅速恢复手指的充分使用。
然而，去除克氏针需要在局部麻醉下进行另一次小手术。
克氏针穿过皮肤突出
剪断克氏针，使其穿过皮肤，距指尖约1厘米。弯曲其末端以形成紧密的U形结构，以防止夹到衣服等。
以这种方式让克氏针穿过皮肤突出具有易于去除的优点。缺点是患者不适和针道感染的风险。
8.后处理
术后
克氏针固定后，DIP关节必须在伸展时固定，使PIP关节自由。可以使用可延展的铝制夹板或定制的热塑性夹板。
当患者在床上时，使用枕头将手抬高到心脏水平以上，以减少肿胀。
对于走动的患者，将手臂放在吊带中并抬高至心脏水平。
指导患者定期将手举过头顶，以活动肩部和肘部关节。
跟进
术后5天和10天见患者。
植入物移除
如果克氏针穿过DIP接头
放射治疗需要6个月到1年的时间。然而，8周后，大多数骨折本质上是稳定的。然后可以移除克氏针。
如果克氏针仅位于远端指骨
如果克氏针的末端埋在骨头中，不突出皮肤并且没有引起任何问题，则不需要将其移除。
然而，如果克氏针穿过皮肤，大约6周是它可以留在原位的最长时间。
