南京白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/本文原载于《中华临床感染病杂志》年第6期
患者女，48岁。因"头晕发热3d，发现白细胞(WBC)增多1d"入院。入院查血常规：WBC76.76×/L，中性粒细胞24.5×/L，淋巴细胞15.9×/L，单核细胞59.2×/L，血小板(PLT)×/L。患者略感乏力，无发热，无恶心呕吐，无胸闷憋气、头晕、头痛不适。查体：轻度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，胸骨压痛(＋)，双肺呼吸音清，无干湿罗音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及，双下肢无水肿。骨髓象：原始细胞占0.，白血病免疫分型见髓系原始细胞占0.，根据其骨髓MICM分型，诊断为急性单核细胞白血病(低危)。予诱导缓解治疗后复查骨髓示完全缓解。再次给予"伊达比星＋阿糖胞苷"方案强化巩固治疗。化疗结束后5d，患者出现重度骨髓抑制伴发热，查体：体温39℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压/70mmHg(1mmHg＝0.kPa)；贫血貌，皮肤巩膜无*染，咽红，扁桃体无肿大，全身皮肤散在出血点，双下肢无水肿，心肺未见异常。血常规：WBC0.15×/L，中性粒细胞0.01×/L，血红蛋白(Hb)46g/L，PLT4×/L。C-反应蛋白(CRP)mg/L，降钙素原(PCT)0.08ng/mL。血培养(－)，痰培养(－)，经验性给予美罗培南(1g，1次/8h)抗感染治疗8d，患者体温仍反复，最高达40℃，持续粒细胞缺乏，患者右下肢出现红斑伴血泡，触痛明显，伴下肢红肿(图1)，下肢血管彩超未见血栓形成。联合利奈唑胺(mg，1次/12h)抗感染治疗。患者仍反复发热，最高达40℃，且右下肢红斑明显增多，触痛明显伴红肿，可见血泡。期间再次抽取血培养，结果回报示嗜麦芽窄食单胞菌，左氧氟沙星、米诺环素、复方磺胺甲噁唑敏感。抽取患者右下肢血泡内渗液送检病原学二代测序，结果回报示：嗜麦芽窄食单胞菌。调整抗菌药物为莫西沙星(0.4g，1次/d)＋米诺环素(0.1g，1次/12h)＋达托霉素(0.5g，1次/d))联合抗感染治疗，同时给予输注白蛋白、血浆、红细胞、PLT、补液等支持治疗。患者持续粒细胞缺乏，右下肢出现明显的红肿、皮肤剥脱伴大量渗液并向近心端蔓延，同时左下肢出现类似症状(图2)，患者感染症状未改善并进行性加重，换用头孢哌酮舒巴坦(3g，1次/8h)联合抗感染治疗，最终患者因感染性休克死亡。
讨论
嗜麦芽窄食单胞菌属于*单胞菌目的*单胞菌科，属于非发酵菌，是一种革兰阴性极生多鞭毛杆菌。该菌是条件致病菌，过去认为该菌*力较弱，对人和其他动物的致病力不强，但近年来随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的大量使用，以及侵入性操作的增多，该菌感染的发病率和难治愈率逐年升高[1]。嗜麦芽窄食单胞菌已成为全球机会性感染病原体，其通常不会感染健康宿主，但在严重免疫功能低下和衰弱的个体中有高发病率和病死率。多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者临床症状重，预后差，病死率高[2,3]。
综合文献报道，白血病患者感染嗜麦芽窄食单胞菌易患因素包括：(1)免疫力低下，粒细胞缺乏；(2)留置中心静脉导管或外周静脉置管；(3)长期接受广谱抗菌药物，尤其是碳青霉烯类抗菌药物治疗；(4)重度营养不良；(5)低蛋白血症。嗜麦芽窄食单胞菌感染主要以下呼吸道感染常见，还可以引起血流、泌尿系、腹腔、口腔、眼部、皮肤和软组织感染[4]。Zhao等[5]通过实验发现smeDEF基因是临床嗜麦芽窄食单胞菌的主要抗性遗传决定因素，也是左氧氟沙星和强力霉素的抗性遗传决定因素。Sánchez和Martínez[6]研究表明外排泵SmeVWX和SmeDEF的过度表达是嗜麦芽寡养单胞菌中抗复方磺胺甲噁唑的主要原因。
本例患者为化疗后重度骨髓抑制，免疫功能低下合并嗜麦芽窄食单胞菌感染。根据年中国《中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》[7]，中性粒细胞缺乏伴发热患者的临床表现不典型，感染部位不明显或难以发现，病原菌培养阳性率低。尽早开始抗菌药物治疗可显著改善粒细胞缺乏伴发热患者的预后，强烈推荐这些患者尽早经验性应用抗菌药物治疗。此患者为高危中性粒细胞缺乏伴发热患者，经验性给予美罗培南抗感染治疗。因嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药，错过了最佳的治疗时间，导致患者血流感染进行性加重，并继发下肢软组织感染，最终感染性休克死亡。该患者病情进展迅速，1周内由最初的皮肤红斑进展为双下肢大面积皮肤剥脱、感染、渗液，病情进展迅速，敏感药物效果差，炎症表现主要以渗出为主，病变主要见于口腔及下肢。
二代测序技术不断成熟并用于临床，成为病原学诊断的有力手段。与血培养等传统病原学检测方法相比，其具有阳性率高、快速、非选择性、可定量或半定量分析的优点[8]。对于血液恶性肿瘤患者重症感染抗菌药物选择具有重要指导意义。临床工作中对于血液恶性肿瘤患者血流感染合并口腔及软组织感染，注意嗜麦芽窄食单胞菌感染的可能，必要时行血液或脓液的基因二代测序，早期防治以提高患者生存率。
利益冲突 无
参考文献
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
