“中山时间”第二季于炎炎夏日火热开播了，精彩病例的揭秘犹如茫茫沙漠中觅得甘泉般畅快淋漓，循迹溯源的过程虽艰辛，但苦中有乐，拨云见日的时刻，或欣慰，或沮丧，或满心欢喜，或小有遗憾，无论怎样，努力过，不放弃、不畏难，与患友共同面对命运中的逆旅，佐雍得尝，幸得弥足珍贵的经验。在此，我们团队在姜林娣主任领衔下，非常有幸与各位同道分享这些精彩病例，交流学习。
迁延不愈的关节痛
病史回顾
基本信息：患者，男性，68岁
病史特点：
1、主诉：腰痛3年，左膝关节肿痛3月；
2、查体：左侧腹股沟可及一枚2X1cm淋巴结，质软，无触痛，活动尚可。左膝关节肿胀，膝眼压痛，浮髌试验阳性，半月板试验阳性。活动中度受限；
3、辅助检查：多项炎症指标升高，免疫球蛋白IgG、IgA、IgG4升高。PET/CT示左侧膝关节、软组织、左侧上臂肌、多处骨骼及淋巴结炎性病变可能，浆细胞增生性病变；病原学（-）、肿瘤（-）；病理：淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，肉芽肿形成，抗酸（可疑+），免疫组化IgG4阳性；
4、既往史及家族史：17年前“胸腔积液、纵膈淋巴结肿大”，活检提示肉芽肿性变，诊断“结节病”，激素治疗后好转；
5、组织培养（左膝滑膜组织、左腹股沟淋巴结）：分枝杆菌培养（阳性）；结核分枝杆菌复合群特异性抗原MPB64（阴性）。
图1.PET/CT
图2.病理改变
病例分析
要点回顾
诊断：
1.非结核分枝杆菌(non-tuberclousmycrobacteria,NTM)感染(淋巴结、骨、软组织)
2.IgG4-RD
主要鉴别诊断：
1.骨肿瘤或转移性肿瘤：患者病程3年，无消耗症状，肿瘤标志物（-），PET无明显骨质破坏表现，且既往抗结核治疗后部分病灶有吸收，考虑肿瘤依据不足。
2.浆细胞肿瘤：患者浆细胞增生表现为多克隆增多，游离轻链比正常，免疫固定电泳阴性，骨髓检查涂片、活检、免疫分型均未提示克隆性浆细胞证据，故目前浆细胞肿瘤诊断依据不足。
3.Castleman病：病理未见castleman病典型表现，且无淀粉样变、周围神经病变、肾脏病变等表现，castleman病依据不足。
治疗：
大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物均耐药，由于NTM的耐药模式可因菌种不同而有所差异，所以治疗前进行药敏试验十分重要。制定NTM病治疗方案时，应尽量根据药敏结果和用药史，选择5-6种药物联合治疗，强化期6-12个月，巩固期12-18个月，在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上。
该患者予阿奇霉素0.25gqd+多西环素0.1gq12h+利奈唑胺0.6gq12h治疗后，体温下降。
转归：
患者抗NTM治疗后，体温平，左膝关节疼痛好转，随访炎症标志物下降，出院继续抗感染药物治疗，门诊随访。
参考文献
1、中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会，.
2、KohWJ.NontuberculousMycobacteria-Overview.MicrobiolSpectr.Jan;5(1).
3、王宇.中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,:30..
4、HenkleEetal.SurveillanceofExtrapulmonaryNontuberculousMycobacteria
Infections,Oregon,USA,–.EmergInfectDis.Oct;23(10):-30.
5、HenkleEetal.NontuberculousMycobacteriaInfectionsinImmunosuppressedHosts.ClinChestMed.;36(1):91–99.
6、LiuTTetal.NontuberculousMycobacterialInfectionWithConcurrentIgG4-relatedLymphadenopathy.APMIS.Mar;(3):-20.
7、BaeKetal.CoexistenceofNontuberculousMycobacteriumandIgG4-relatedDiseaseinaSolitaryPulmonaryNodule:ACaseReport.Medicine(Baltimore),Nov;98(48):e.
8、TomiyamaFetal.SynovitisinaPatientWithIgG4-relatedDisease.InternMed.;54(11):-32.
9、HufnagelMetal.IgG4-relateddisease.NewEnglJMed:-,.
10、UmekitaKetal.ArthropathywithinfiltrateIgG4-positiveplasmacellsinsynovium.Rheumatology51:58-62,.
11、ShinodaKetal.DeformingarthropathyinapatientwithIgG4-relatedsystemicdisease:
