白癜风早期症状 http://m.39.net/pf/a_4577569.html周日晶厦门医院心外ICU医院抗生素研究所病例简介
1.患者，女，39岁，职员
2.主诉：脑出血术后4月，发热6天
3.现病史：
-08-18患者因“突发意识障碍”，就诊外院，诊断“脑出血”，急诊行“左侧额颞顶部开颅+脑内血肿清除术+动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术”，术后气管插管、呼吸机辅助通气治疗，-08-20行气管切开，第2天顺利脱机。年9月至10月于外院住院期间，多次因发热诊断“肺部感染”，先后予以“替加环素、万古霉素、莫西沙星、头孢替安”等治疗，后体温降至正常。
-11-12行“左侧额颞颅骨缺损修补术”，-11-15顺利拔除气管套管。术后患者神志昏迷、可自主睁眼、植物状态。-11-26为行康复治疗入住华山东院康复科。入院后予行康复锻炼，同时予鼻饲“金刚烷胺、多巴丝肼、西酞普兰”促醒治疗。
-12-06无明显诱因出现发热，Tmax37.8℃，无流涕、咳嗽咳痰、气促，无抽搐、意识改变，无腹泻、排尿异常，无皮肤破损、关节红肿等伴随症状，未重视处理。-12-10体温高峰上升至38.4℃，无其余伴随症状。12-11予“头孢他啶”2.0givgttq12h抗感染治疗。3天后体温无明显下降，最高体温波动于37.9-38.5℃，无畏冷、寒战，无咳嗽、气促等不适。-12-14入住抗生素科病区。患病以来，患者意识昏迷，鼻饲膳食，昼夜节律存在，二便正常。
4.既往史：既往体健，否认食物、药物过敏史，无吸烟、饮酒史。
初步检查和诊断依据
1.体格检查：
T：38.4℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：/70mmHg，SPO%
神志昏迷，GCS评分6分（E4V1M1），鼻饲管置入状态，颈抵抗（±），双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛反应，肠鸣音4次/分，全身肌张力增高，病理征未引出，双下肢无浮肿。
2.辅助检查：
痰培养（11-30）：铜绿假单胞菌菌落计数3+（哌拉西林、氨曲南、头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星敏感）。
血常规（12-07）：WBC6.38×10^9/L，NE63.5%，HBg/L，PLT×10^9/L。
胸部CT（12-11）：两肺炎症、伴双侧胸膜腔少量渗出（如图-1.1、1.2）。
3.初步诊断：1.急性发热（医院获得性肺炎可能大）2.脑出血术后
4.发热原因考虑如下：
1)感染性疾病：①医院获得性肺炎：患者为急性发热，胸部CT提示双肺炎症，医院内起病，医院获得性肺炎可能大，患者同时存在脑出血术后、意识障碍、吞咽功能受损等情况，考虑误吸因素存在，吸入性肺炎不除外。②其他感染性疾病：如颅内感染，患者既往颅内手术史，但近期意识无改变，神经系统查体未见明显异常，可完善头颅影像学检查、脑脊液检查协助诊断；手术切口局部愈合良好，全身无压疮，暂不考虑手术部位及皮肤软组织感染；患者无留置导尿管，排尿无异常，尿液无浑浊等异常，予完善尿常规、尿培养、泌尿系B超等检查协助排除泌尿系统感染。
2)非感染性疾病：患者无皮肤黏膜出血、皮疹，无关节红肿、淋巴结肿大，血象正常，非感染性疾病如风湿免疫性疾病、肿瘤、淋巴瘤等疾病也可引起发热，可进一步完善肿瘤标志物、影像学检查、风湿免疫等相关指标协助排除。
诊治经过
进一步完善相关检查
-12-14：
血常规：WBC7.52×10^9/L，NE57.2%，HBg/L，PLT×10^9/L。
C反应蛋白＜3.3mg/L，降钙素原0.06ng/mL，血沉22mm/h。
肝肾功能、电解质、pro-BNP、肿瘤标志物、ENA谱、ANCA、心磷脂抗体、补体、抗GBM、血/尿免疫固定电泳均未见异常。
血培养（-），抗HIV（-），G试验（-），GM试验（-），血T-SPOT（-），血EBV-DNA（-），血CMV-DNA（-），非典型病原体IgM：阴性。
腰椎穿刺术：脑脊液压力cmH2O。脑脊液常规：无色，清，潘氏试验弱阳性，红细胞0，白细胞2×10^6/L。脑脊液生化：糖3.7mmol/L，氯mmol/L，蛋白mg/L。同步血糖5.4mmol/L。
头颅CT及MRI：左颅内术后改变。
全身浅表淋巴结B超：未见异常。
心脏彩超：心功能正常，未见瓣膜赘生物。
如何调整抗感染治疗方案？
医院内起病，胸部CT提示两肺炎症，医院获得性肺炎可能。医院获得性肺炎常见的病原体包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金*色葡萄球菌（MRSA和MSSA）、肺炎链球菌等。年CHINET对株呼吸道标本分离菌中，铜绿假单胞菌比例占第三位。患者痰培养提示头孢他啶敏感的铜绿假单胞菌。但予“头孢他啶”2.0givgttq12h治疗3天后体温无明显下降。
为什么体温不下降？需考虑以下因素：
1.抗菌药物使用疗程不足？患者使用“头孢他啶”3天，使用时间短。可能因疗程未到，故体温不降。
2.病原谱变迁或未覆盖？所参考为发病1周前痰培养结果，病原谱是否已变化，或治疗并未覆盖病原谱。
3.痰液引流不畅或反复误吸？患者神志昏迷，吞咽功能障碍，咳嗽反射差，存在痰液引流不畅或反复误吸可能，故抗感染治疗效果欠佳。
4.存在其他感染灶？患者既往颅脑术后、无法主诉、长期卧床，需警惕隐匿的中枢神经系统感染、皮肤软组织感染、感染性心内膜炎、泌尿系感染等。入科后予完善腰椎穿刺术，脑脊液压力正常，脑脊液常规、生化均正常，头颅CT未提示颅脑明显异常，不支持中枢神经系统感染。头颅皮肤无红肿热痛，手术部位愈合良好无渗液，未触及肿块及波动感，无皮肤软组织感染证据。患者心率及心律正常，未闻及杂音、额外心音，心脏彩超提示心功能正常，未见瓣膜赘生物，血培养阴性，不考虑感染性心内膜炎。另患者无留置导尿管，无排尿异常，尿常规正常，尿培养阴性，泌尿系B超未见异常，缺乏泌尿系感染证据。经排查未发现其他感染灶。
5.非感染性疾病？风湿免疫性疾病、肿瘤、淋巴瘤等疾病也可引起发热，抗生素使用则无效。目前相关检查结果阴性，非感染性疾病依据不足。
综合以上考虑，因存在吸入因素，需覆盖厌氧菌，12-14予更换“哌拉西林/他唑巴坦”4.5givgttq8h抗感染治疗。同时加强翻身拍背、人工吸痰，抬高床头，少量多餐缓慢鼻饲，预防误吸护理。积极复查痰培养。12-14送检痰培养结果：铜绿假单胞菌菌落计数1+（氨曲南、左氧氟沙星中介；哌拉西林、头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星敏感）。
经治疗5天后，患者体温高峰未见明显下降（如图-2）。
如何进行下一步诊疗？
12-16复查胸部CT：两肺炎症，双侧少量渗出（较-12-11相仿）（如图-3.13.2）。
12-16复查头颅CT：左颅脑术后改变。
12-16上下腹部CT：未提示明显异常。
12-16复查血常规：WBC7.21×10^9/L，NE53.1%，HBg/L，PLT×10^9/L；C反应蛋白＜3.3，降钙素原0.08ng/mL，血沉23mm/h（较前无明显变化）。
12-18支气管镜检查：
镜下可见支气管内少许痰液，稀薄、非脓性。
12-20肺泡灌洗液细菌培养（结果同12-14痰培养）：铜绿假单胞菌菌落计数1+（氨曲南、左氧氟沙星中介；哌拉西林、头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星敏感）。
肺泡灌洗液GM试验：0.。
多重耐药菌感染？
患者肺泡灌洗液仍提示铜绿假单胞菌，但治疗效果欠佳，结合患者行神经科急诊手术后，3月内曾长期多次住院史及使用多种广谱抗菌药物，有多重耐药菌感染的高危因素[1]，不排除存在未检出的多重耐药菌可能。
12-22保留哌拉西林/他唑巴坦4.5givgttq8h，加用阿米卡星0.6givgttqd联合抗感染治疗。更改方案1周后体温高峰上升（如图-4），复查血象正常，CRP、PCT及血沉不高。
12-31复查肝功能提示转氨酶上升，ALTU/L，ASTU/L（如图-5），予保肝药物治疗后好转。
抗生素做加法后体温高，药物热？
结合患者抗感染治疗无明显效果，体温持续上升（如图-6），多次行血培养阴性。近阶段复查血常规有出现白细胞计数及中性粒细胞百分比较基础值下降、嗜酸性粒细胞有稍高情况（如图-7），需考虑药物热。
12-30停用哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星。
停用抗生素后，患者体温并未如期下降，第4天体温高峰仍有39℃左右（如图-8）。
真的是药物热吗？
患者为年轻女性、无特殊基础疾病，此时肝功能明显好转，肾功能正常，不存在药物清除代谢缓慢因素。虽说抗生素引起药物热多见，但不能排除其它药物所致药物热可能。患者基础用药还包括金刚烷胺、西酞普兰、多巴丝肼，这些药物可能是药物热元凶吗？
-01-04神经内科会诊：可停西酞普兰，逐渐减停金刚烷胺（骤停可诱发停药综合征）。
金刚烷胺减量过程中，患者体温高峰逐步下降，金刚烷胺停后第3天，患者体温平（如图-9）。
“真相只有一个”
追问病史，家属回忆患者首次出现发热当日，有鼻饲药物（金刚烷胺可能）后出现全身多发红色斑丘疹，予口服地氯雷他定后皮疹消退。此后开始体温反复。
-01-19顺利出院，1周后随访患者无再发热。
出院诊断
1.药物热（金刚烷胺片）
2.医院获得性肺炎（铜绿假单胞菌）
3.脑出血术后
病例小结
1.患者年轻女性，既往无特殊基础疾病，因脑出血急诊手术后植物状态，服用金刚烷胺后第9天开始反复发热（如图-10），病初有一过性皮疹。发热时无伴随症状，血白细胞和炎症标志物均正常。发热过程中伴有血白细胞下降趋势，嗜酸性粒细胞升高。抗感染治疗无效。停用金刚烷胺后体温平。据此推断，导致患者药物热的致敏药物为金刚烷胺片。
2.感染性疾病诊治疗效不佳需要重新审视诊断的正确性，诊治中的并发症，例如药物热同样会引起体温不退，嫌疑通常集中在抗菌药物，其实每种药物都有引起药物热的可能性，需结合用药时机及患者的临床表现仔细排查。此时减药和停药才是最佳治疗方案。
赵旭教授点评
药物热虽然是发热待查常见病因，但在临床诊治过程中极易误诊、漏诊。我们在诊治发热待查尤其是病史较复杂、合并用药较多、基础疾病较多的患者时，不仅要学会加药，更要学会减药和停药，才能排除药物因素，更好地诊断药物热。
本病例虽然最后的诊断比较简单，但在整个诊治过程中却十分周折，前后历经近一个月的时间，主要原因是前期医生的
