髌骨脱位，顾名思义就是我们日常生活中所说的“波棱盖、膝盖骨”发生的脱位。髌骨脱位如果专业性的划分，可以分为复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位、固定性髌骨脱位等，本文旨在科普，所以只向大家解释最为常见复发性髌骨脱位。
髌骨脱位X线片髌骨脱位的发生，往往是由先天性因素和后天性因素共同导致的。正常的髌骨是有自己的运行轨道的，这个轨道就是我们膝关节的股骨滑车。髌骨与股骨滑车的形态是相互匹配的，就像是火车与轨道一样，如果匹配性不好，就容易发生脱轨的情况。发生髌骨脱位的绝大多数患者，这两者之间的匹配关系都存在问题，或轻或重而已。髌骨脱位的患者之所以在这之前未发生脱位，是因为髌骨两侧还存在天生的支持带，通过韧带将髌骨稳定在膝关节的中间，不让其发生脱位的情况。当患者不慎发生扭伤或摔伤的时候，这时髌骨内侧韧带发生损伤，导致髌骨两侧的力量不均衡，从而发生了髌骨脱位。普通人髌骨内侧韧带的长度大约5cm，当髌骨向外侧脱位的时候，髌骨发生的移动距离远大约5cm。虽然韧带会存在弹性，但是韧带不是橡皮筋，这个移动距离已经超过韧带的形变范围，所以一定存在着髌骨内侧韧带的损伤。这个时候如果髌骨内侧韧带愈合不好，后面就还会再次发生髌骨脱位。髌骨是膝关节的重要支点，大腿的肌肉力量需要髌骨作为支点向下传导，一旦失去这个支点，人的膝关节就无法维持稳定，轻则发生膝关节打软，重则突然发生摔倒现象。就像古时候的孙膑，被挖掉髌骨后，无法从站立状态跪下去，也无法从跪着的状态自己站起来。
髌骨脱位磁共振片髌骨脱位绝大多数是指髌骨向膝关节外侧发生脱位后，自己或者在外力的帮助下，又发生复位的过程。轻度的髌骨脱位或者第一次发生脱位的时候，患者往往不能准确感觉到髌骨是否向外侧脱位了，自诉膝关节打软、打软腿或者膝关节扭了一下，其实这个时候有可能就已经发生了髌骨半脱位或髌骨脱位。只是患者没有经历或这个事情，当医生询问有没有髌骨脱位的时候，患者有些茫然，不是很确定。当患者髌骨脱位后无法自行复位，需要自己或者急诊科医生将髌骨推移复位的时候，这个疾病诊断就非常明确了。另外，当患者多次发生髌骨脱位的时候，没有第一次那么紧张了，往往也能清晰的感觉髌骨向外侧脱位后，又自行复位的过程，这个时候也可以非常容易诊断。如果你曾经感觉到髌骨发生脱位，或多次发生过走平路膝关节打软腿的情况，你就需要到运动损伤科门诊进行进一步检查，明确是否存在髌骨脱位的问题。
除了患者的自我描述症状以外，医生还需要进行相应的专科体格检查来进行明确。因为打软腿可能是很多疾病导致的，比如髌骨软化、半月板损伤、前后交叉韧带损伤、膝关节游离体、膝关节软骨损伤等。最为常见的检查手法就是髌骨外推试验和髌骨恐惧症。前面讲过，发生髌骨脱位的患者，往往发生髌骨内侧韧带损伤，这个时候髌骨的内外侧力量不均衡，向外侧的移动度明显大于向内侧的移动度。另外，因为患者发生过髌骨脱位，他知道脱位的感觉，所以当你向外侧用力推动髌骨的时候，患者会很害怕你把髌骨再次推脱位，不让你推，甚至会突然抓住你的手，这个就叫做髌骨恐惧症。除了专科查体以外，我们还需要通过影像学的检查，明确患者后续的治疗方式。需要进行膝关节X线、CT检查明确有需髌骨表面有无骨折的情况，特别是初次发生脱位的患者。因为在这之前髌骨内侧韧带是完整的，这次脱位会把髌骨内侧韧带拉伤甚至拉断，需要很大的力量才会发生脱位，所以在脱位的一瞬间，髌骨表面承受很大的力量，有些患者会发生髌骨表面的骨折，这个时候就需要尽快手术治疗。另外，我们还可以做膝关节磁共振检查，评估患者髌骨内侧韧带损伤的程度，以及在发生脱位的时候，有没有合并膝关节其他韧带或者半月板的损伤。
髌骨脱位是否一定需要治疗？这个答案是肯定的。治疗髌骨脱位有两个目的，第一个是恢复患者的运动能力，改善患者的生活质量。因为发生髌骨脱位的患者，因为髌股关节的不稳定，无法做任何剧烈运动，甚至很多学生无法参加学校的正常体育课。更有甚者，不敢上下楼梯，都需要扶着楼梯扶手，因为害怕上下楼的时候突然发生脱位，导致摔伤。这些情况严重影响患者的生活质量。第二个目的是降低髌骨脱位对于膝关节的磨损。有些患者说，我平时本来也不爱做任何体育运动，平时注意点是不是就行了？不可以！我们依然建议积极治疗。因为髌股关节的不稳定，会加速膝关节的磨损，这就像是车子轴承的不稳定，如果稳定的转动，非常耐磨，一辆车可以跑几十万甚至上百万公里，没听说轴承发生断裂的。但是如果轴承不稳定，一边转动一边摇晃，那么这个轴承一定很快就会出问题，磨损速度会明显加快。髌骨脱位也是同样这个道理，很多病人的髌骨不一定天天发生脱位，但是因为髌骨内外侧力量不均衡，髌骨存在在运动过程中肉眼不可见的晃动，这会明显导致髌骨以及股骨滑车表面的异常磨损。举个例子，我之前收过一个女性患者，39岁，从18岁开始第一次脱位，平均1年脱位一次，一直没重视这件事。近几年膝关节疼痛症状越来重，来我们这看了以后，向她讲述这个疾病的情况，她要求手术治疗，我们告诉她拖了太久，CT和磁共振显示髌骨磨损明显，可能手术效果不太好，手术后可能仍在存在一定的疼痛症状，她仍然要求手术治疗。手术当中我们发现患者髌骨表面软骨磨损严重，大约是六七十岁人的水平。如果我不是她的主治医师，不知道她的实际年龄，我真的会因为她已经六七十岁了。这个例子告诉我们，髌骨脱位一定要及时治疗，年龄越小效果越好，需要在发生明显软骨损伤之前就进行治疗，这样效果才好，不然后面的治疗效果会打折扣。但是现在门诊上还是有很多病人，对于这个疾病没有正确的认识，以为只是偶尔脱位而已，现在膝关节又不疼，没必要听医生“危言耸听”。那是你髌骨脱位的病史还不长，没有发生明显的软骨损伤，等你觉得膝关节越来越疼了，那时候再来看，手术效果就已经不太好了，但是摆在面前的还是只有手术这一条治疗办法了。反正都是需要手术治疗，你为什么不在膝关节软骨还比较好的时候进行治疗呢。
对于髌骨脱位的治疗，存在保守治疗和手术治疗。对于初次发生髌骨脱位的患者，我们进行影像学检查后，评估髌骨内侧韧带损伤的程度，条件允许的情况下尽量予以保守治疗。膝关节支具固定4-6周后逐步进行膝关节功能锻炼，3个月内恢复正常的膝关节屈伸活动度，这个锻炼过程可能存在一定的难度和疼痛，这也是保守治疗所要付出的代价。对于这种保守治疗的患者，大约有50%的患者髌骨内侧韧带会愈合良好，以后不再发生髌骨脱位，剩下的50%患者仍然会因为髌骨内侧韧带愈合不良而再次发生髌骨脱位。虽然机会并不是非常大，但是考虑的手术的风险以及相关并发症，我们仍然愿意给患者一次机会，让其自行愈合。初次发生髌骨脱位的患者中有一种特殊情况，如果合并有髌骨骨折或者股骨髁骨折，不能选择保守治疗，需尽快进行手术治疗，对于脱落的骨折块进行处理，如果能固定回去，尽量予以骨折复位内固定。如果骨折片太小或者骨折块质量太差，考虑固定回去后可能存在无法愈合的情况，则做手术将其取出来，避免形成膝关节内游离体，磨损、卡顿膝关节。
髌股内侧韧带重建示意图对于发生1次以上的髌骨脱位患者，我们建议尽快手术治疗，哪怕你是10岁的小孩子，年龄越小手术效果越好。未成年的手术方式与成年人不同，因为孩子骨头的生长线未闭合，要求在手术的同时，尽量不要影响患者的生长发育。所以我们利用软组织技术，使髌骨内外侧的力量到达平衡状态，这样的治疗可以使髌骨回到髌骨正常的位置，刺激股骨滑车的发育，让髌骨的轨道发育的更好。但是这种手术后有一定的复发率，但是依然是越早手术，对于发育期的患者越好。不手术的话，这个轨道会发育的更差，后面治疗的时候手术创伤越做越大，效果越来越差。如果，万一手术后发生再次脱位的情况，那也只是跟成人一样进行手术处理即可，因为骨骺闭合了，那个时候我们的手术方案可选择性就大了。对于成年人来说，住院后我们需要进行一系列的影像学检查，为制定手术方案作为依据。首先我们需要明确患者的髌骨轨道在哪出了问题，就像火车轨道一样，是整个轨道都修歪了，还是只是局部的转弯修的太急了，导致火车的脱位。对于人的腿来说，如果说“X型腿”严重，可能考虑腿外翻太严重，如果超过一定的角度，我们需要明确是大腿还是小腿的问题，必要时行股骨或者胫骨畸形的截骨矫形术。如果整条腿的大角度问题不大，只是膝关节局部的问题，那么我们需要