病情简介：年12月14日，王某下车时被木桩刺伤流血2小时后到A卫生院就诊治疗。当日，A卫生院对王某进行了右足异物取出术，术后回家。年12月15日，A卫生院对王某患处给予换药及输液治疗。年12月16日，王某到B医院外二科门诊进行DDR摄影，未见确切阳性异物影。年12月17日，王某再次到A卫生院治疗时，伤口周围红肿，开口处有浓液流出。因伤情无好转，王某于年12月18日到B医院住院治疗。体格检查：右足底见约2㎝×1㎝创口，创口周围红肿，创口见少许脓性分泌物。DDR摄影，右足掌软组织损伤。初步诊断：右足外伤并感染。给予抗感染，消肿、止痛，局部换药等治疗，年1月1日王某住院14天后出院。出院时诊断：生命体征平稳，一般情况可。年2月27日，王某因右足底肿胀、疼痛2月到B医院外二科门诊检查，体格检查：右足底见一直径约0.3㎝创口，伸出口已结痂，创口周围红肿，皮温升高。MRI检查：“右足第2、3、4跖骨髓腔内呈长T1长T2信号改变，周围软组织肿胀，见片状、裂隙状长T1长T2信号影，信号不均匀，边界不清。”诊断为右足底2、3、4跖骨骨髓炎并周围软组感染、脓肿形成。年2月28日即住院治疗。期间，B医院对王某行脓肿切开引流术，顺利引流出絮状物及少量脓液，留置引条，包扎创口，预防感染。年4月6日，王某住院治疗37天后出院。年6月6日，王某因右足背凸起包块，疼痛至B医院就诊，王某被诊断右足骨髓炎、右足背腱鞘囊肿伴感染，B医院先后对王某行右足骨髓炎病灶清除术和右足切开探查术、骨髓炎病灶清除术＋硫酸钙万古霉素置入术。年7月6日，王某住院治疗30天好转后出院。出院医嘱：1月内禁重体力劳动，1月后复查。王某三次住院医疗费共计.62元，新型农村合作医疗报销后，王某个人支付.60元。另，王某个人支付放射医院检查支出计.80元，王某个人共计支付医疗费用.40元。
王某向一审法院起诉请求：1.判令二被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费和交通费计.35元（诉讼中增加两次鉴定费用元），总计.35元。2.判令案件受理费由二被告承担。
法院审理：医院司法鉴定中心作出（）LC鉴字第XXXX号鉴定意见：
（一）B医院为王某提供医疗服务过程中有过错。过错为医方在患方第1次住院过程中，未及时发现絮状物存留，给予清除。王某年12月18日至年1月1日因“被木桩刺伤右足底肿胀、疼痛流脓5天”第1次住院。入院时患方右足肿胀明显，右足底创口，创周红肿，创口脓性分泌物。医方给予局部换药及抗感染等处理。年2月28日因“右足底脓肿，右足第2、3、4跖骨骨髓炎”第2次住院。入院后行脓肿切开引流术，术中引流出絮状物及少量脓液。第8版《外科学》中《创伤的诊断和治疗》中记载：伤口并发感染，局部红肿和疼痛就加重。深入体内的创伤感染伤口先要引流，然后再作其他处理。较深入体内的创伤在手术中必须仔细探查修复。伤口内或组织内存在异物，应尽量取出以利于组织修复。患方第1次因右足木桩刺伤经治疗后，创伤无好转并加重，结合患方创伤病史，医方应明确右足病情加重病因给予相关处理。（二）被鉴定人王某右足刺伤史明确。第1、2次住院后右足创区持续未愈。第2次住院时确诊：右足脓肿及右足第2-4跖骨骨髓炎。脓肿切开引流术中发现右足絮状物存留。第8版《外科学》中《化脓性骨髓炎》记载：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，称为外来性骨髓炎。医方的上述医疗过错导致患方右足絮状物未及时清除，与患方右足脓肿及多发跖骨骨髓炎之间有因果关系。
对于A卫生院的过错问题，医院司法鉴定中心（）LC鉴字第1XXX号鉴定意见为：A卫生院对王某的医疗行为有过错。（一）A卫生院对王某的医疗行为有过错。医方对患方的医疗行为中病历书写不规范。根据《病历书写墓本规范》记载“第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。王某年12月14日因右足掌刺伤到A卫生院就诊，12月15日、12月17日复诊换药。诊疗过程中，医方无病历记录，仅有门诊处方及门诊收费票据。对于B医院、A卫生院因过错应承担的责任问题，医院司法鉴定中心作出的（）LC鉴字第XXXX号鉴定意见书仅对B医院的医疗行为进行鉴定，认为B医院为王某提供医疗服务过程中的过错承担次要责任，过错参与度建议为25%。而医院司法鉴定中心（）LC鉴字第1XXX号鉴定也仅对A卫生院的医疗行为进行鉴定，认为王某右足掌刺伤后出现右足局部感染及右足第2-4跖骨骨髓炎，与其自身损伤、右足创区内絮状物、存留等因素存在关联性。由于王某右足掌刺伤至右足创区内絮状物发现时间长，无法客观判断医方当时存留。A卫生院在王某医疗行为中无门诊病历记录，无法判断其医疗行为过错与患方右足感染及右足骨髓炎之间因果关系。
上述二份鉴定意见，意味着王某将对自己的损害后果承担绝大部分责任，但王某右足伤后仅在B医院及A卫生院治疗，王某创区内长时间存留的絮状物，可认定是在接受B医院及A卫生院的治疗过程中所形成。在B医院、A卫生院均无充分证据排除王某右足创区内存留的絮状物不是自己在诊疗过程中形成的情况下，在王某右足创区内存留的絮状物第一次治疗时发现并即时清除是否还会导致右足感染及右足骨髓炎的后果不清的情况下，（）LC鉴字第XXXX号鉴定意见认定的B医院为王某提供医疗服务过程中的过错承担次要责任，过错参与度建议为25%的意见，证据不充分，该部分意见不予采纳，且仅是建议。A卫生院在治疗王某的损伤过程中，（）LC鉴字第1XXX号鉴定意见的分析说明中对其过错虽只是认为病历书写不规范，但该意见同样不能说明王某创口内的絮状物是何处何时存留，亦不符合《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定的不承担侵权责任的情形。综上，一审法院认定B医院、A卫生院因其过错对王某应承担同等的侵权责任。同时，依据鉴定意见分析说明中的“王某右足掌刺伤后出现右足局部感染及右足第2-4跖骨骨髓炎，与其自身损伤、右足创区内絮状物存留等因素存在关联性”的意见，王某亦无证据证明其右足损伤后在诊疗过程中创区内如无絮状物存留的情况下，不能导致右足局部感染及右足第2-4跖骨骨髓炎这一结果的发生，因而王某亦应承担一定的责任，一审法院确定比例为10%。对于王某的经济损失问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”的规定，对王某损失费用共计.40元（其中B医院已付鉴定费元），一审判决：由B医院、A卫生院各承担45%，即各赔偿王某.58元，其余10%计.24元由王某自行承担。
A卫生院上诉请求：撤销原判，依法改判A卫生院对王某的损失不承担赔偿责任。事实和理由：一、一审法院对本案适用过错推定原则裁判，是适用法律错误。本案案由为医疗损害责任纠纷，法律适用原则是过错责任，即患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医疗人员有过错，由医疗机构承担赔偿责任。但一审法院对本案的事实认定中适用过错推定，认为没有证据排除絮状物不是自己在诊疗过程中形成，认定是在接受被告的治疗过程中所形成。二、一审法院对本案证据的采信，存在重大错误。本案诉讼中已委托医院司法鉴定中心作出鉴定，确认B医院对本案存在过错，承担次要责任，过错参与度建议为25%，A卫生院存在过错，即病历书写不规范。但一审法院对该两份证据不采纳，自己随意将上诉人和B医院绑定为本案共同侵权人，各自同等承担45%的赔偿责任，显失公平正义，有损法律尊严。三、本案上诉人的过错行为与损害结果之间，不存在因果关系。从医院司法鉴定中心作出的鉴定书可以看出，上诉人在本案中存在过错，即病历书写不规范，但此过错与被上诉人的损害结果不存在因果关系，故不应赔偿被上诉人的损失。
王某辩称，原判适用法律正确，认定事实正确，请求依法驳回上诉，维持原判。上诉人在治疗过程中未尽合理的注意义务，导致絮状物棉花存留在王某足内具有高度概然性，责任应该不低于75%。但王某对于一审判决因无法查明王某足内絮状物是在B医院还是上诉人处存留，因此认定上诉人与B医院承担同等责任判定无异议。另外，一审判决上诉人承担责任并非过错推定原则，而是严格按照《侵权责任法》第十二条判定责任。首先，上诉人不否认王某在其处治疗，也不否认清创时使用棉签，王某足内絮状物残留系上诉人导致。王某作为没有医学知识的普通老百姓，不可能对上诉人包扎好的伤口自行清创，因此可以排除王某自行清创的可能。而上诉人将棉花存留患者足内具有高度概然性。其次，本案案由为医疗损失责任纠纷，并非医疗事故责任。在医疗损害责任纠纷中，只要有过错就必须承担赔偿责任，只有在医疗事故鉴定中才涉及因果关系。本案中导致鉴定意见无法判断因果关系是因为上诉人病历书写不规范导致的，鉴定意见书已经确定上诉人具有过错，因此认定了过错无法判断因果关系时也应承担责任。最后，结合本案诊疗事实、棉花清创以及司法鉴定意见，王某有理由相信其损害结果的造成与上诉人具有直接的因果关系。针对上诉人的鉴定意见书分析说明，不能认定王某创口内的絮状物是何处何时存留。因此一审法院认定B医院和上诉人承担同等的侵权责任符合《侵权责任法》第十二条“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任，难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”的规定。
B医院述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果合理，请求驳回上诉，维持一审判决。
二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据材料。审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案中，引发本案的法律事实发生在民法典施行前，起诉也发生于民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释。
本案中，医院司法鉴定中心于年3月4日作出对B医院为王某提供医疗服务过程中是否存在过错和若存在过错则责任承担鉴定意见，该鉴定意见原因分析说明，B医院在患者第一次住院过程中，未及时发现絮装物存留，给予清除；患者于第二次住院时，入院后行脓肿切开引流术，术中引流出絮状物及少量脓液，按照第8版《外科学》中《创作的诊断和治疗》中记载的治疗方式，患者在第1次住院因右足木桩刺伤经治疗后，创伤无好转并加重，结合患者创伤病史，医方应明确右足病情加重病因，给予相关处理。但由于医方在患者第二次住院脓肿切开引流术中发现右足絮状物存留未及时清除，后患者又因外来性骨髓炎第三次住院，由于医方的前述医疗过错，鉴定意见载明：“（一）B医院为王某提供医疗服务过程中有过错。（二）B医院为王某提供医疗服务过程中的过错与王某右足脓肿及跖骨骨髓炎之间有因果关系，过错承担次要责任，过错参与度建议为25%。”后又于年9月24日对A卫生院对王某的医疗行为是否有过错及过错与王某的损害后果是否有因果关系作出鉴定意见，该鉴定意见原因分析说明，医方对患者的医疗行为中病历书写不规范，王某年12月14日因“右足掌刺伤”于A卫院就诊，12月15日、12月17日复诊换药，诊疗过程中，医方无病历记录，仅有门诊处方笺及门诊收费票据。根据全国高等学校教材第9版《外科学》《创伤》记载，影响创伤愈合的因素载明分析，王某右足掌刺伤后出现右足部感染及右足第2-4跖骨骨髓炎，与其自身损伤、右足创区内絮状物存留等因素存在关联性。由于王某自右足掌刺伤至右足创区内絮状物发现时间较长，无法客观判断右足创区内絮状物何时存留。A卫生院在王某的医疗行为中无门诊病历记录，无法客观判断医方当时诊疗行为是否符合医疗原则及规范，无法判断共医疗行为过错与患者右足感染及右足骨髓炎之间因果关系。综合前述分析，鉴定意见载明：（一）A卫生院在王某的医疗行为中有过错。（二）A卫生院在王某的医疗行为中的过错与王某右足感染及右足骨髓炎之间因果关系无法判断。根据医院司法鉴定中心对B医院和A卫生院作出的鉴定意见及原因分析说明可以确认，B医院、A卫生院在王某的医疗行为中均有过错，且之所以无法判断A卫生院在王某的医疗行为中的过错与王某右足感染及右足骨髓炎之间的因果关系原因为：“由于王某自右足掌刺伤至右足创区内絮状物发现时间较长，无法客观判断右足创区内絮状物何时存留。A卫生院在王某的医疗行为中无门诊病历记录，无法客观判断医方当时诊疗行为是否符合医疗原则及规范，无法判断其医疗行为过错与患者右足感染及右足骨髓炎之间因果关系。”根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”第一百零八条：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。”的规定，A卫生院没有证据证明留存在王某右足内的絮状物并非在其处治疗时留存，或者其在此次医疗过程中没有过错。故其上诉主张其在本案中不应该承担赔偿责任的理由，没有事实和法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，并结合医院司法鉴定中心对B医院和A卫生院作出的鉴定意见及原因分析说明，一审法院判决B医院和A卫生院对王某此次医疗过程产生的合理经济损失各承担45%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。根据第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理的原则，王某、B医院对一审判决确认的合理经济损失计算及各自承担的责任均未提出异议，系当事人对自己权利的处分，本院予以尊重。在二审调查过程中，A卫生院虽然主张王某的误工费按照运输行业人员标准计算过高，但其在一审庭审过程中，对王某提交的《道路运输从业人员从业资格证》《年云南省城镇非私营单位就业人员分行业年平均工资》证明王某从事交通运输行业和年云南省交通运输业年平均工资为元，则日平均工资为元均无异议，现其虽然提出异议，但其也未提交其他证明予以证明其主张。《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”A卫生院在一审中认可了不利于自己的事实，依照诚信原则，本院对其在二审中的否认意见不予采纳。
综上所述，A卫生院的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
简要分析：本案中的医方过错在于伤口中的棉絮残留。该棉絮是何时植入伤口的，医院均无法说清，按照《侵权责任法》第十二条（民法典条）：二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。
换药是外科门诊的重要工作。换药室是外科日常治疗工作中的重要组成部分。换药过程可观察伤口变化，对化脓性创口进行清洁消毒。清除创口的分泌、异物、坏死组织，保持引流通畅，消除不利于愈合的因素，控制局部感染，促使肉芽组织生长，加带创面的愈合；对清洁创口的换药主要是观察创口肉芽组级织的生长情况和有无继发感染，按不同情况选择用药、引流或其他处理。医院的换药工作是由护士完成的，建议外科医生对异常伤口应当了解受伤情况、亲自检视伤口、及时发现异常情况并给与正确处理，做好病历记录工作，不能将换药视为微不足道的工作，避免对医患双方造成伤害。