胫骨干骨折的髓内治疗成为固定的金标准。但在实际操作中出现很多问题，比如：复位困难、锁定困难、阻挡钉复位固定技术等。尤其近些年专家型髓内钉的产品在远近端骨折中得到应用，有好多的技巧及争议。今天重点给大家整理了胫骨骨折髓内钉治疗难点、焦点，值得学习借鉴！
（一）解剖特点
（二）创伤特点
骨筋膜室综合征10%~50%（后深、前侧间室）。
粉碎骨折或者多节段骨折多合并软组织损伤。
并发症多：愈合障碍、骨缺血坏死、骨髓炎等。
（三）手术指征
1.不稳定骨折，要求早期功能锻炼，减少并发症。
2.保守治疗失败，遗留畸形：
＞5°内外翻
＞10°前后向，尤其向后呈角
＞10°旋转畸形，尤其内旋
＞1.5cm短缩畸形
骨皮质接触＜50%
（四）手术治疗
髓内钉
钢板（内置、外置）
外固定架
联合
（1）髓内钉手术时机选择
早期无肿胀＜8h
5-14天后
注意：可能增加骨筋膜室综合征风险！！
髓内钉发展史：胫骨髓内钉技术是膝关节极度屈曲（°-°），由GerhardKuntscher在年首创。
几个焦点问题：
扩髓VS非扩髓及注意事项
髓内钉长度及直径选择
入针点确定/失误补救
长度/旋转/成角的判断
阻挡钉技术的应用
1.扩髓VS非扩髓：争议？
扩髓可以增加稳定性，骨折愈合
扩髓可能带来骨内膜损伤
热损伤的问题--降温/开放止血/速度慢
多中心RCT：扩髓不影响髓内钉固定胫骨干骨折的疗效
扩髓VS非扩髓
1）扩髓髓内钉--骨不连低；
2）延迟愈合、不愈合，感染，骨筋膜室综合征、膝前痛无明显差异；
3）不扩髓螺钉更容易变形和断裂，需要更换内置物，植骨率高；
4）对于开放性骨折，非扩髓的髓内钉可以降低感染率。
扩髓注意事项：（建议有限扩髓）
骨内膜血运破坏；
扩髓中热损伤问题--降温、开放止血带、扩髓速度；
多段骨折可能造成中间骨段旋转；
按号扩髓--跨号扩髓增加脂肪栓塞风险。
2.髓内钉直径/长度选择
小直径髓内钉对皮质骨血供破坏少；
小直径的髓内钉强度不够，交锁螺钉易疲劳断裂；
小直径髓内钉联合较粗（5mm）交锁螺钉效果好，螺钉直径增加25%，抗疲劳强度可增加25%-70%；
髓内钉长度选择：长度尽力长，但不要损伤关节（接近骨骺线）
3.入针点
膝关节正位你认识吗？
平行于平台关节面，平台前后缘重叠；
可清晰看到股骨外上髁突点，平台髁间嵴正对髁间窝；
胫骨近端与腓骨稍有重叠（接近1/6），髌骨位于滑车沟稍上方且位于中线或中线稍外侧。
下肢旋转对力线的影响
下肢旋转对入针点的影响
入针点错误补救
1）不改变入针点，变换钉子的角度及旋转，要求维持良好复位、锁钉后再撤除复位辅助工具。
2）重新建立正确的钉道：如果已经开口扩髓，将很困难，并损伤较大。
病例：有瑕疵
李，男性，21岁
术前X线片
左侧胫骨近段粉碎性骨折AO42B3a
手术过程：
近端锁定后发现胫骨力线内翻，去除近端锁定，阻挡钉辅助复位后重新锁定。
术后X线
拍片时下肢外观无明显内翻，但拍片时外旋及似乎下肢内翻畸形
术后15月随访
真实情况是：下肢无明显内翻，原因在于入针点轻度偏外，外旋位拍摄正位片。
4.长度、旋转畸形判断
1）长度：
健侧对比法（髓内钉、钢尺）
皮质对应法
腓骨比对法
2）旋转：
胫骨前嵴触摸法
侧位腓骨比对法
关节面比对法
5.阻挡钉的应用
1）作用：
辅助维持复位：利于导针/髓内钉按预计的轨道下行
最终固定，增加稳定性
个人做法：在钻入前，复位并矫枉过正，用4mm克氏针紧贴髓内钉钻入一单皮质+髓腔（对侧皮质不要穿透）；复位及锁钉结束后更换最终锁钉。预防钻头断裂！！
（2）远端锁定技术
稳定骨折、长钉，远端可以不锁定--不提倡
优点：
减少手术时间
出血
辐射
个人经验：透视少
1）直视法--可以直视下看到髓内钉压杆平台；
一般压杆不会偏移太远3-5mm，根据偏移方向决定最终定位孔位置。
2）瞄准架矫正辅助法--发生压杆错误时透视可以显示
3）体表定位+空心钻开孔法
缺点：受透视机及体位限制。
漏诊：
小腿中下段螺旋骨折注意后踝骨折
平台骨折
小腿骨间膜损伤
骨筋膜室综合征
病例：
王，女性，28岁
术前X线片
1）左侧胫骨中远段螺旋骨折
2）腓骨高位骨折
术前CT：
1）左侧胫骨中远段螺旋骨折
2）腓骨近端骨折
3）后踝骨折
诊断及分型：
左侧胫腓骨骨折/合并后踝骨折
AO：42A1/4f1B/43B1
手术过程：
先后踝闭合空心钉内固定
左侧髌下切口入路--胫骨闭合复位髓内钉内固定术
术后X线
骨折复位良好，下肢力线正常，内固定安放合适。
术后3月随访
骨折已经临床愈合，可正常工作。
（3）复杂多段骨折治疗
病例：
李，女，28岁
术前X线片
1）左胫骨中段多段骨折
2）腓骨骨折
术前CT
诊断及分型：
左侧胫腓骨骨折
AO：42C2（多段骨折）4F2Ac（腓骨干远端1/3简单骨折）
手术过程：
1）小腿内侧经皮锁定钢板辅助维持复位
2）左侧髌下切口入路--胫骨闭合复位髓内钉内固定术
术后外观及X线
手术微创，下肢力线、对位良好。
术后6月复查
骨折已经愈合，内固定在位。
多段复杂骨折小结：
软组织损伤可能较重，可能合并血管神经损伤，骨筋膜室综合征等；
术中极不稳定，难以很好的维持复位，易固定失误；
术中扩髓注意旋转、热损伤问题，尽力保留残存的外骨膜血运，不必追求用粗髓内钉；
为增加稳定性可以行多枚阻挡钉固定；
如复位非常困难，可小切口显露骨折端，纠正短缩、成角复位等，用锁定钢板（或牵引器）体外维持复位。
（4）髌下入路缺点
需膝关节极度屈曲，近端骨折易出现向前成角畸形以及内外翻畸形；
膝关节极度屈曲，透视困难；
髌下切口膝前疼痛发生率高（47%）
原因：多因素
--关节内结构的损伤
--隐神经分支损伤
--股四头肌无力
--脂肪垫纤维化
--髌腱炎
--髓内钉压力上升
--尾端坚硬的突出
近端1/4胫骨骨折应特别注意！！
并发症多：
维持复位困难
畸形愈合：外翻，前方成角，58%~84%
不愈合
需要再次翻修手术
（五）髌骨上方入路
（1）髌骨上方入路适应症：
胫骨干骺端骨折
髌下软组织条件差
膝关节屈曲活动差
低位髌骨
髌韧带钙化
伴神经血管损伤
皮瓣修复后最终治疗
特殊损伤--浮膝损伤
（2）髌骨上方入路技术
仰卧，膝关节屈曲10°-20°，闭合复位骨折，透视验证。
体表切口：髌骨近端3-5cm切口；
内部切口：纵行劈开股四头肌肌腱，或增加切开髌旁支持带，髌骨外侧半脱位。
套管放于髌骨后。
透视证实导针位置：
正位--外侧髁间中部
侧位--平台前缘
注意保护髌股关节。髓内钉长度深度需透视决定，看不见！
利于术中良好的透视。
（3）髌上入路对半月板及软骨损伤风险
病例：
许，男性，47岁
术前X线片
1）左侧胫骨近端骨折，胫骨中段多碎片骨折
2）腓骨中上段骨折
术前CT
诊断及分型：
左侧胫腓骨骨折
AO：41A3.3（多碎片骨折）4F2Aa（腓骨干近段简单骨折）
手术过程：
1）小腿内侧经皮锁定钢板辅助复位
2）左侧髌上切口入路--胫骨闭合复位髓内钉内固定术
术后外观及X线
骨折对位、对线良好，内固定位置满意，创伤微小。
术后1月复查
下肢对线良好，内固定在位。
（4）文献中的髌上入路
来源：本文为好医术作者原创整理，原课件老师李岩、袁志老师，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！
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