抗菌药物的应用，涉及临床各科。然而抗菌药种类繁多，「用哪种、什么时候用」成了广大医生关心的用药难点、重点。在第五届京津冀感染肝病高峰论坛上，医院赵彩彦教授作“抗菌药物临床应用的热点与误区”学术讲座，对抗菌药的选择作出详细讲解，肝胆相照平台对会议进行直播，并对该讲座内容进行整理，现分享如下。
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“大万能”的神话
碳青霉烯类
?代表药物：亚胺培南、美罗培南、厄他培南、比阿培南、帕尼培南。
?药代动力学：
·半衰期：厄他培南约4h，其它约1h；
·有两性离子特性，能渗透至所有组织内。
?抗菌谱和适应症：抗菌谱极广！
?对肠杆菌科细菌有很强活性，ESBL稳定性很高；
?糖非发酵菌；
?需氧G+菌：链球菌属、MSSA等；
?厌氧菌。
注：亚胺培南不能用于中枢神经系统感染。
?适用人群：
1.多重耐药G阴性杆菌所致严重感染；
2.需氧与厌氧菌混合感染的重症患者；
3.免疫缺陷患者尚未查明病原菌的经验治疗。
碳青霉烯类体外抗菌活性比较
?碳青霉烯治疗失败的病原学考虑
?MRSA、肠球菌；
?铜绿假单胞菌；
?嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）；
?部分洋葱伯克霍尔德菌；
?*杆菌；
?耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRE）；
?非典型病原体。
糖肽类
代表药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。
误区
?青霉素G、氨苄西林、一代头孢都是“低级别”的抗菌药，严重感染不会选择使用。
?哌拉西林他唑巴坦、三代/四代头孢、碳青霉烯、万古霉素等肯定都比上面的药物疗效更好。
链球菌
A组（S.pyogenes）
B组（S.agalactiae）
C组
?可以出现皮疹、水泡、坏死性筋膜炎（疼痛剧烈）
金葡菌TSS：除了非特异性中*表现外，弥漫性红斑疹，常开始于躯干，逐渐蔓廷到四肢到手掌足底，1-2周开始脱屑。部分与月经相关。
外*素或TSST-1诱发的细胞因子风暴，或*素的直接作用导致毛细血管渗漏、低血压。
?抑制*素的产生：克林霉素或利奈唑胺；
?抑制细胞因子风暴：IVIG；
?抗菌药物：
MSSA：一代头孢或苯唑西林联合克林霉素；
MRSA：万古联合克林；
链球菌：青霉素+克林霉素；
?外科协助
抗菌药用药选择
β-内酰胺类：MSSA首选用药
万古霉素不是MSSA治疗的首选
用药要点
?链球菌：青霉素联合克林霉素；
?MSSA：耐酶青霉素、头孢唑林，万古霉素不是MSSA治疗的首选；
?MRSA：万古霉素；
?肠球菌：氨苄西林；
?肺炎链球菌：头孢曲松噻肟，二代、一代头孢。
认识抗菌药物的抗炎作用
阿奇霉素
?抑制炎症反应；
?抑制T淋巴细胞增殖；
?抑制中性细胞单核吞噬细胞的趋化反应；
?促进中性粒细胞凋亡；
?减少细胞黏附分子表达；
?抑制No\COX-2\MMP\iNOS的释放；
长期低剂量可用于慢性肺部炎症性疾病（弥浸性泛细支气管炎、肺囊性纤维化）的治疗。
再谈耐药菌
嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属
对抗菌药的耐药率（%）
常用抗厌氧菌药物的强度比较
耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRE）
?碳青霉烯类：MIC≤8mg/L（MIC8mg/L治疗失败率显著增加），延长静脉滴注时间可获得较高的平均血药浓度，大剂量（如美罗培南2gq8h给药）。
?替加环素：体外证实对产KPC菌株为数不多的有效药物，不同感染部位需根据PK/PD选择不同剂量，推荐联合治疗。
?多粘菌素：杀菌剂（细胞膜）、浓度依赖、E（前体药物/甲磺酸盐），推荐负荷剂量（2-3天才能达到有效药物浓度），HAP静脉与雾化联合（肺泡衬液药物浓度低），不良反应（肾*性和神经*性）。
?磷霉素：杀菌剂（细胞壁）、对NDM有效、广谱、对CRE的影响受地域的影响，不推荐单独使用，组织穿透性好，会使盐负荷加重与低钾。
?氨基糖苷类：慢速杀菌剂，CRE（NDM除外）、肾脏排泄。
?米诺环素：CRE（鲍曼不动杆菌或肺克杆菌），mg，日2次。
?CRE感染的治疗
国内外指南对CRE治疗的推荐
?应对CRE小技巧
部分A类碳青霉烯酶活性在体外能被克拉维酸和他唑巴坦抑制（KPC除外），可联合阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦。
?氨曲南对金属酶相对稳定，可以联合。
?依据MIC值选择碳青霉烯类。
?联合治疗。
MRSA
?β-内酰胺类与万古素联合使用
?复方磺胺甲噁唑：对MRSA有效的广谱抗菌药
?抗菌谱广：对多种革兰氏阳性菌、阴性菌、非典型分枝杆菌、卡氏肺孢子菌、寄生虫等病原体引起的感染有效（诺卡菌、卡氏肺孢子菌、嗜麦芽窄食单胞菌是首选），但常出现耐药。
?近年用于治疗MRSA感染：
体外药敏显示对MRSA保持较高的敏感性；
多项研究显示治疗MRSA引起的皮肤软组织感染、骨髓炎、植入物感染等显示较好的疗效。
?局限性：阻碍叶酸代谢，加重或造成贫血、过敏、肾脏损害。
?夫西地酸FusidicAcid
?FA结合至核糖体延伸因子G（EF-G）-GDP复合物，抑制多肽链延伸；
?口服吸收好，肝脏代谢；
?蛋白结合率高，在软组织、骨与关节液中有高的药物浓度；
?MSSA/MRSA敏感，对化脓性链球菌效果差；
?-mg每8-12小时；
?主要与利福平、利奈唑胺、米诺环素、磷霉素联合。
人工关节感染MSSA
?利福平+左氧氟沙星（A）；
?利福平+SMZ，利奈唑胺，克林霉素、夫西地酸、达托霉素（B-II）；
?达托联合磷霉素或者SMZ、左氧氟沙星；
?生物膜细菌；
?疗程：4-6周。
总结
?抗菌药物的应用是一种集理论、经验、技巧、灵活、智慧于一体的艺术；
?评估疗效，及时调整；
?快捷、重复、精准的微生物学证据是升华经验治疗到目标治疗的条件；
?TDM检测有助于精准治疗；
?不断学习：新的药物、细菌的变异与耐药、变化的环境。
专家简介
赵彩彦
主任医师、教授、博士生导师，医院感染科主任。中华医学会感染病学分会常务委员，中华预防医学会感染性疾病防控分会委员，中华医学会肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组委员，河北省医学会理事，河北省医学会感染病学分会主任委员，河北省医师协会感染科医师分会候任主任委员，河北省传染病医疗质量管理与控制中心主任，河北医科大学传染病教研室主任，享受国务院特殊津贴专家，河北省有突出贡献的中青年专家，任《中华肝脏病杂志》、《中华临床感染病杂志》、《中国实用内科杂志》、《临床肝胆病杂志》等多家杂志编委。发表中英文论文余篇，获河北省科技进步一、二、三等奖多项。
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