郭静陈秀梅柳忠禄刘姿张华宋西成
医院耳鼻咽喉头颈外科青岛大学
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病例简介
患者男,63岁，因"持续性声音嘶哑7个月”于年6月收入医院耳鼻咽喉头颈外科。
患者既往糖尿病病史20年，空腹血糖10mmol/L,控制不佳;
高血压病史10余年，控制不佳最高达/mmHg(1mmHg=0.kPa)。
电子喉镜示左侧室带肥厚，双侧声带及后联合可见苍白隆起，表面欠规整，右侧明显，右侧声带固定，双侧梨状窝净。
活检病理符合鳞状细胞癌。
经充分术前准备后，血压血糖控制良好，于全麻下行气管切开+右侧择区颈淋巴清扫+喉部分切除喉成形术，术中见肿瘤侵犯右侧声带全长，
向后累及声带突，向上累及喉室至室带下缘,声门旁间隙浸润明显，前联合、声门下、左侧半喉均未受累及,安全界限切除肿瘤，
包括右侧声带室带喉室、相应声门旁间隙、前联合及甲状软骨中份中线左右0.5cm游离下移会厌，与声门下黏膜切缘对位缝合。
术后常规病理为高-中分化鳞状细胞癌，II、IlI区3/9枚淋巴结转移，诊断为喉癌(声门型T3N2M0)。
患者术后手术区域愈合良好，术后27d开始放射治疗。
每周复查血常规基本正常。放疗28次后,出现发热，最高达39°c，白细胞6.55x/L，降钙素原(procalcitonin,PCT)8.90ng/ml,C-反应蛋白(C-reactiveprolein,CRP).0mg/L,空腹血糖12.3mmol/L。
查体:气管插管处可见分泌物，有异味，颈部皮肤有放疗灼伤、明显肿胀，右上肢胸壁肿胀伴皮肤红肿，精神萎靡状况差。
胸部CT示:插管周围软组织密度略增高,脂肪间隙模糊并多发小气泡影，右肺中叶肺大泡.右侧胸腔少量积液。
取气管切开处分泌物送细菌培养并请感染科和临床药学科会诊，给予控制饮食、降糖和抗感染(莫西沙星及奥硝唑)治疗，等待细菌培养结果。
经以上处理3d后,病情未见好转，遂再次收人院治疗。
再次入院第1天,患者肢体肿胀加重，颈胸部肿胀进一步加剧，并伴有全身肿胀，咳嗽咳痰，夜间不能平卧。
右上肢及右侧胸壁红肿、压痛明显，四肢重度凹陷性水肿。血压最高/mmHg,血糖18.39mmol/L。
复查胸部CT示:插管周围好转不著.右侧胸腔区积液、右侧前胸壁皮下软组织感染较前进展，并且感染已明显延续到纵隔，合并双肺炎症以及心包积液。
分泌物细菌培养结果为:星座链球菌，复查白细胞7.8x10*/LCRP.0mg/L,感染科会诊考虑皮肤软组织感染,广泛胸腔纵隔感染。
结合培养和药敏试验结果给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、利奈唑胺抗感染治疗。
考虑患者随时可能病情恶化并发多脏器功能衰竭危机生命，遂即转人重症医学科(ICU),因患者全身状况极差，手术风险大，暂不宜行切开引流，故先行抗感染、维持水电解质平衡营养支持等治疗。
2d后行超声引导下胸腔积液穿刺引流术，送胸水细菌培养为:星座链球菌。
患者经抗感染及对症支持治疗后全身水肿明显减轻、右侧胸腔积液引流量逐渐减少。
但经过连续复查颈胸部CT提示感染累及颈部、纵隔胸腔依然在进展,并未得到控制，颈部软组织、胸壁下积脓，纵隔感染加重。
经过耳鼻咽喉头颈外科、胸外科、心内科、ICU、感染科、临床药学科、内分泌科、营养科影像科多学科会诊。
于入院第16天行颈部和胸壁脓肿切开引流术，术中见颈根部和胸大肌下筋膜表面形成白色痂膜,筋膜间隙充满*白色脓性分泌物。
向下扩大间隙可见多处脓性分泌物溢出，于颈部和胸壁组织分别放置负压引流管1根，每日冲洗换药。
再次复查CT纵隔感染未得到控制且形成包裹性积液，术后第3天由胸外科行胸腔镜经右胸探查、纵隔脓肿清理术，术中于右腋中线第7肋间作切口引出淡*色脓液约50ml。
右胸腔内见大量*白色脓液，肺表面纤维板形成，右胸壁及纵隔巨大脓肿形成，彻底清除脓液及纵隔内坏死组织。
尽量开放纵隔内不同脓腔，反复冲洗，为充分引流，分别于不同位置放置冲洗管共6根，患者术后脓液培养为多重耐药鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌，依据药敏试验调整抗生素为替加环素联合头孢哌酮舒巴坦。
患者术后引流液仍浑浊且间断高热，反复多次血培养结果为肺炎克雷伯杆菌，根据药敏结果停用替加环素，继续应用头孢哌酮舒巴坦。
经过多次复查颈、胸部CT提示颈根部、右前胸壁、纵隔内及插管周围软组织密度影逐渐缩小，但积气较前增多，考虑右侧颈部及胸壁有脓腔可能。
于入院第39天再次行右侧颈部及胸壁脓肿切开引流术，胸壁与胸大肌间可见脓腔，内有少量淡*色脓液及坏死筋膜组织。
上至右锁骨下，并向内侧通向气管切开口，下至第3肋上缘，外至锁骨中线,内侧近正中线，清除旅液及坏死组织并反复冲洗，放置引流管及冲洗管。
后积气范围逐渐缩小，患者感染指标逐渐恢复,体温正常，治疗77d后逐渐康复并出院。
患者住院期间出现消耗性贫血白细胞减少、电解质系乱等给予输注红细胞升高白细胞补充调整电解质等有效处理。
出院1个月后复查，颈部皮肤无红肿，颈胸部CT示颈部感染基本消失，纵隔及胸腔感染少量未完全吸收。
4个月后复查，见右侧胸腔局限性少量积液征象，考虑为胸腔镜清除脓肿后胸腔粘连表现，且无任何临床症状，未作处理，随访观察。
8个月后顺利拔除气管套管。患者术后随访16个月，肿瘤及感染无复发。
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讨论
颈部间隙感染如果控制不力，可能会迅速扩散，感染下行引起纵隔感染，死亡率甚至高达50%。
张海兵等报告,头医院感染率33.86%,且主要为口咽部感染(68.75%)，放疗期间出现颈胸、纵隔广泛感染的病例较为罕见。
本例患者之所以出现危及生命的重症感染除了与放疗导致淋巴回流障碍，颈部组织疏松等一般因素有关外，
主要与以下两方面因素有关:
(1)患者年龄较大，合井高血压糖尿病多年，且控制不佳另外手术创伤对身体产生不良影响，这些都会造成机体免疫力下降:
(2)颈部气切口与前胸部、上肢感染可循解剖间隙相互连通且向周围及深部蔓延，并循气管前间隙并发纵隔感染。
可引起肺炎、脓胸、胸腔积液等胸腔感染并发症，甚至并发脓*血症、多器官功能衰竭。
该类重症感染患者容易合并营养障碍、电解质紊乱酸碱平衡紊乱、肝肾功能异常、心肌梗死等，甚至可能病情恶化并发多脏器功能衰竭而危及生命，所以多学科的协作具有非常显著的意义。
本病例即经过耳鼻咽喉头颈外科、胸外科、心内科、ICU、感染科、临床药学科、内分泌科、营养科、影像科等学科的多次会诊。
各学科发挥各自所长、通力合作,才能制定完善的诊疗计划，有效的控制感染、维持电解质等内环境的稳定，使患者病情得到及时的控制并逐渐好转。
综上所述，对于头颈部有感染灶且无好转趋势，或者合并有糖尿病等增加感染风险的疾病，或者在解剖特点上有病情进展可能的高风险患者,不应放松警惕。
应行及时连续的影像学检查、多次多部位的细菌培养、具有针对性的抗感染治疗、彻底的通畅引流以及多学科会诊，这样才能有效控制患者病情发展，降低死亡率。
另外对于该类高风险患者，在病情允许的情况下可考虑酌情延长术后恢复时间,适当推迟放疗开始的时间，有助于降低该类重症感染的发生率。
END
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