作者：J.Alexiou,Y.Lefebvre;Brussels/BE
学习目的：
从解剖学角度阐述椎体疼痛的不同原因
说明了脊柱转移性浸润的各个方面，并进行鉴别诊断
学习如何区分良性和恶性椎体压缩性骨折
强调准确诊断的重要性，以避免误导治疗
许多病症可能导致脊柱疼痛，包括脊柱和脊柱外的病变。高达75％的癌症患者将经历由肿瘤或治疗引起的疼痛，但疼痛可能与癌症无关。与癌症相关的疼痛表现为神经病，内脏和伤害性感染综合征。与治疗相关的疼痛是由化学疗法以及放射疗法和手术引起的[]。
骨转移发生在许多癌症中，尤其是在尸检系列中观察到的疾病晚期，尽管其患病率取决于原发肿瘤[2,3]。一些出版物发现骨转移是癌症相关疼痛的主要原因。脊柱是致瘤性骨病相关疼痛的常见部位[3]。
骨转移癌细胞改变骨重塑过程，主要增强破骨细胞活性。在那些情况下，肿瘤细胞因子刺激免疫系统，其释放破骨细胞因子，例如肿瘤坏死因子，白细胞介素，前列腺素。然而，一些癌症，如前列腺癌，会刺激成骨细胞活动[3]。
骨神经支位于骨膜中，与血管伴行进入骨实质。疼痛机制涉及（微）骨折，骨膜牵拉，骨机械应力和神经卡压（3）。实验模型表明，致瘤性疼痛是由细胞因子激活疼痛感受器，而不是炎性疼痛和神经性疼痛。骨受累与致瘤性骨病相关疼痛之间存在不成比例[4]。
背部疼痛也与脊柱不稳定有关，在这种情况下是机械性的（当躺着时疼痛缓解的患者）。
癌症患者背部疼痛的大多数原因与转移性病症有关。然而，可能由于其他病症而发生疼痛，包括常见和罕见。
A.转移原因
.骨皮质受累，造成永久性疼痛，与脊柱不稳无关，对经典止痛药无反应。
病例：子宫肿瘤伴腰痛。腹部CT显示椎旁转移肿块，侵犯椎体的外侧部分，骨皮质侵蚀。
图.转移性肿块侵蚀椎体。
2.骨内浸润可能是酸痛的（painful），这重点取决于转移性浸润的范围，和/或骨皮质受侵犯的范围。
病例2：55岁乳腺癌患者，无症状但PET阳性。MRI也提示转移，后来证实。
图2.PET显示L3椎体后上转移瘤
图3.矢状T序列。L3中的结节性低信号
图4、IV注射造影后的矢状T序列。L3椎体病灶强化
3.任何硬膜外侵犯，都可能由于局部神经支受累导致的疼痛。考虑到脊髓压迫的风险，建议快速诊断，并建议早期治疗。
病例3A：溶骨性转移，包括后壁和凸入椎管。
图5.溶骨性转移，椎体后缘侵蚀，病灶向椎管内凸突
病例3B：右侧椎弓根的溶解性转移，侵犯椎体后缘，并延伸至后弓，但也延伸至硬膜外腔和右侧椎间孔。由于硬膜外正常脂肪间隙消失，硬膜外侵犯清晰可见。
图6.病例3B：MRI。IV造影剂注射后的轴向T序列
病例4：前列腺腺癌的成骨细胞转移，硬膜外浸润。
图7.CT可见椎弓及椎体后缘密度明显增高，且致椎管变窄
4.椎体压缩性骨折：引起急性背痛，常伴有创伤，甚至轻微创伤也可以引起。由于溶解或混合转移导致的椎骨小梁损失，是导致椎骨压缩的主要因素。
病例5：患有肺癌和急性背痛的患者。在MR上，T矢状序列显示背侧椎骨骨折。CT在检测溶解成分和确认病理性压缩性骨折方面更准确。
图8：病例5：矢状T序列。椎体压缩性骨折的低信号。
图9：病例5：矢状位重建CT。裂解性病变支持转移推论。
图0：病例5：轴向CT。骨质溶解和软组织浸润
病例6：患有癌症的患者和L上的孤立病变。压迫性骨折与椎体异常，以及IV钆注射后的异常增强有关。这些表现通常提示转移性。
图：病例6：矢状T序列。L压缩椎体骨折引起信号异常。
图2：病例6：IV造影剂注射后的矢状T序列。转移性椎体压缩性骨折的异常增强。
病例7：与椎体压迫相关的弥漫性或多灶性转移性浸润。
图3：病例7：矢状T序列。多发转移和压缩性骨折。
图4：病例7：矢状STIR序列。多发转移和压缩性骨折。
图5：病例7：矢状面重建CT。多发转移和压缩性骨折
病例8：T序列与T造影序列的对比，对于转移灶的鉴别诊断至关重要。
图6：病例8：IV造影剂注射后的矢状T序列。
图7：病例8：没有IV造影剂注射的矢状T序列。
5.Meningealcarcinomatosis（脑膜癌病;脑脊膜癌病;又称脑膜癌病;和脑膜癌病;脑膜转移）：引起背痛和无力，在更晚期阶段，头痛，精神错乱，感觉异常。与脑膜癌病相关的最常见癌症源自乳腺癌，肺癌和黑素瘤。
病例9：患有乳腺癌和坐骨神经痛的患者。MRIT未见明显骨转移迹象，但TIV对比上有多个软脑膜结节和线性增强。
图8：病例9：矢状STIR序列。
图9：病例9：矢状T序列。没有转移迹象。
图20：病例9：IV造影剂注射后的矢状T序列。椎管内脑膜癌病的多个病灶
6.硬膜内髓内转移：背部疼痛，行走障碍，特别是当圆锥体受到影响时。主要来源于乳腺癌，肺癌和黑色素瘤。
病例0：患有乳腺癌和已知骨转移的患者。没有IV造影剂注射，在T矢状序列上没有显示锥形病变。
图2：病例0：矢状STIR序列。骨转移。圆锥体中的异常信号
图22：病例0：矢状位T2序列。骨转移。圆锥体中的异常信号
图23：病例0：矢状T序列。骨转移。
图24：病例0：IV造影剂注射后的矢状T序列。髓内转移引起的圆锥状结节增强。
图25：病例0：矢状脂肪抑制T序列。髓内转移（白色箭头）
7.脊髓外软组织块：通常呈现临床可触及的肿块，伴有或不伴有疼痛，但偶尔伴有不适或疼痛（主要在与脂肪相关的腰骶部区域）。
病例：乳房肿瘤8年后腰痛。MRI显示骶骨后T和T2上的软组织肿块。活检显示首次发生乳腺癌转移。
图26：病例：矢状T2序列。骶部肿块的异常高信号
图27：病例：矢状T序列。骶部肿块的低信号。
B.非转移性原因：鉴别诊断
.病例2：癌症患者，没有已知转移，急性疼痛。在MRI上，L2被压缩并且呈弥漫性。此外，脊柱在T上具有弥漫性高信号信号。这些体征通常与骨质疏松症有关。CT确认没有溶解性或急性病变。
图28：病例2：矢状T序列。L2的低信号信号与椎体压缩性骨折相关
图29：病例2：IV造影剂注射后的矢状T序列。L2椎体压缩性骨折的均匀增强
图30：病例2：CT显示最近的骨折（箭头）
病例3：根据骨扫描的多焦点脊柱热点怀疑患有骨转移的患者。MRI显示多个椎体背侧压缩性骨折，在上椎骨终板下方有带样改变信号。IV对比剂注射后该带强烈增强。这些MRI征兆也是最近由患者证实的创伤后压缩性骨折的典型特征。
图3：病例3：矢状SPECT图像。多个脊椎斑点。
图32：病例3：矢状STIR序列。与终板下的高信号带相关的多个椎体压缩性骨折（箭头）
图33：病例3：矢状T序列。多个椎体压缩性骨折，与终板下的低信号信号带相关
图34：病例3：IV造影剂注射后的矢状T序列。多个椎体压缩性骨折与终板下的带状增强相关
椎体压缩性骨折和骨质疏松症在癌症患者中是常见的，主要是由于年龄，更年期，饮食，内分泌紊乱，更具体地，皮质类固醇，但也用于癌症治疗中使用的药物，例如芳香酶抑制剂，甲氨蝶呤，或放射疗法。当然，创伤可能是造成椎骨骨折的原因，也就是回忆的重要性。
病例4：正在治疗的乳腺癌的男性患者，突发急性背痛。基于MRI，诊断位与癌性硬膜外炎相关的转移性压缩性骨折。这是一个错误的诊断，至少有两个原因：IV钆造影剂注射后，压缩椎体除了不规则带外，呈现均匀强化，背部和腰椎弥漫性高信号，表现出重要的脂肪成分。所有这些迹象通常更倾向于与皮质类固醇治疗引起的骨质疏松改变相关的骨折。不幸的是，患者接受了放疗。几个月后，脊柱照射野中的信号强度被发现增多，椎体的椎体压缩和照射区域中新的椎骨压缩性骨折的出现，导致患者病情恶化。
图35：病例4：矢状T序列。椎体压缩性骨折。其他椎体弥漫性高信号。
图36：病例4：IV造影剂注射后的矢状T序列。除了像图像的不规则带之外的均匀增强。典型的骨质疏松性骨折
图37：病例4：矢状T序列。放疗后几个月，照射区域（箭头之间）脂肪成分增加。出现新的椎体压缩性骨折。
表：骨质疏松和转移性椎体压缩性骨折的鉴别诊断。
Osteoporosis
Metastasis
典型标志：
静脉造影注射后T上的均匀增强
T上呈低信号，T2上呈高信号
相邻椎体T上的高信号
-其他转移性病变的存在
-在T和/或T2上扩散不均匀信号
-不均匀增强
在CT上可见的溶解成分
非典型标志：
-不侵犯椎弓
-软组织的扩散和均匀浸润
椎骨压缩的-对称外观
在椎体压缩内见真空征
-侵犯椎弓
-软组织的结节浸润
椎体压缩的不对称
颈椎的非创伤后压迫性骨折是总是病理，并且永远不会由于骨质疏松症。
2.案例5：患者因为颈部转移，进行放疗，出现急性颈部疼痛。他接受了咽部癌症的手术治疗，并通过化疗治疗局部食道旁复发。MR显示有椎体浸润。CT显示椎体异常，但多平面重建表明两个椎体及椎间盘参与。这些图像定向诊断脊柱椎间盘炎。患者避免接受放射治疗，接受抗生素治疗并进展良好。
图38：5病例：轴向CT。异常的颈椎疑似转移。
图39：情况5：冠状T序列。颈椎怀疑转移浸润（细箭）。肿瘤复发灶（大箭头）
图40：病例5：冠状位重建CT。涉及两个椎体。椎间盘看起来很窄，不规则和侵蚀的相邻终板。
根据不同的肿瘤和/或治疗，脊柱炎可能由于免疫缺陷而在癌症患者中发生。快速诊断对于获得足够的治疗非常重要。
3.案例6：患者乳腺癌，下肢急性疼痛。结节性转移很少，但总体而言，L3-L4水平的内部肿块对应于大的挤压突出椎间盘。
图4：病例6：矢状T序列。小的转移性病变（细箭头）和大的挤压椎间盘突出（大箭头）
椎间盘突出是一种常见问题，也可能发生在癌症患者身上，可能是急性症状，也可能在患有慢性疼痛的患者中难以诊断。
4.病例7：患有乳腺癌的59岁患者抱怨慢性腰痛。我们在CT上发现L5椎体骨质增生的改变，认为是慢性腰疼的原因。然而，进行了MRI扫描后发现L2，S和S2的转移性浸润，L5椎体正常，但是椎体向前滑脱。
图42：病例7：轴向CT。没有明显的转移。
图43：病例7：矢状STIR序列。多发转移性浸润。L5正常，但椎体向前移位
退行性脊柱也是慢性疼痛的原因。通常，患者和他的医生都知道这种情况。只有当它随着持续疼痛的存在而迅速变化时，成像是必要的。
5.病例8：患有前列腺癌的患者，由于诊断为转移而接受放射治疗，抱怨腰痛。MRI显示L5的椎体压缩性骨折，在T和T2序列上具有异常信号，并且在椎体L5和骶骨的IV造影剂注射后持续存在异常信号。对该病例的回顾证明，假定的骶骨和髂骨翼的转移性浸润，实际上是应力性骨折。放射治疗导致骶骨和L5骨坏死，并阻止骶骨骨折的愈合。随访证实骨坏死。
图44：病例8：矢状STIR序列。L5和骶骨的压缩性骨折，L5异常浸润。
图45：病例8：矢状T序列。L5和骶骨中的异常信号。
图46：病例8：IV造影剂注射后的矢状T序列。L5和骶骨中的异质信号增强效果不佳。
图47：病例8：轴向CT。骶骨的骨折（红色箭头）。
由于不同的抗癌治疗或放射治疗引起的骨质减少，应力性骨折经常发生在骨盆中，特别是在骶骨和髂骨翼中。通过在CT上使用多平面重建可以很容易地进行诊断，显示出由硬化包围或不包围的带状外观。休息和适当的医疗治疗足以恢复。放射治疗可以阻止骨折的愈合并增加骨坏死的风险。
6.病例9：患有前列腺癌和弥漫性成骨细胞骨转移的77岁患者，因急性下背部疼痛，右下肢放射性疼痛而入院。他曾治疗左侧L3癌性硬膜炎。进行腰部CT增强扫描。没有发现任何硬膜炎，但发现了主动脉-髂动脉瘤。病人被送往手术室，但在手术过程中死亡。
动脉瘤（有或没有夹层），肾绞痛，胰腺炎可能是急性背部，腰部或盆腔疼痛的原因。
图48：病例9：矢状位重建CT。成骨细胞转移弥漫性浸润。
图49：病例9：增强扫描后矢状面重建CT。动脉瘤。
骨坏死是放疗后或一些医学治疗后发现的并发症。重要的是区分骨坏死和转移，以避免无用和重症治疗并预防并发症。没有骨折相关的CT很难诊断。在MRI上，椎体T和T2的中心异质性方面，在静脉造影注射后增强效果差，持续存在异质性，必须考虑到骨坏死。
7.病例20：77岁患有乳腺癌病史的患者，以胸腰椎弥漫性疼痛住院治疗。在MR上，脊柱存在弥漫性信号异常和一些椎体压缩性骨折。MRI方面和临床演变不典型的转移性浸润。生物学测试证实了多发性骨髓瘤。
图50：病例20：矢状STIR序列。所有椎体的弥漫性轻度异常信号。
图5：病例20：矢状T序列。所有椎体的弥漫性轻度异质信号。
如果疾病的进展不一致，和/或当成像通常与先前的疾病无关时，必须怀疑多发性骨髓瘤或其他癌症。在这些情况下，必须进行生物学和/或活组织检查以确认诊断。
当血管瘤变大，和/或通过压缩性骨折复杂化时，良性病变如血管瘤可能是疼痛的。在老年患者中，中度疼痛可能与佩吉特病有关。
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