来源：医院罗湖区金塘街40号
作者：贾斌张勇李郑林曹国庆刘彦勋
目的
介绍一种pilon骨折的三柱分型方法及其分柱固定治疗，评价其临床疗效。
方法
年6月～年5月采用“三柱分型”及分柱固定治疗pilon骨折27例，计29踝。根据三柱分型选择手术入路及内固定方法，采用前内侧、前侧、后外侧、后内侧等入路进行显露，以1/3半管型钢板或螺钉分柱固定，术后随访评价临床效果。
结果
随访时间l0～33个月，平均18.6个月；按照Mazur评分标准，本组疗效结果：优20踝，良4踝，可5踝；优良率达82.8%。12例患者中仅有2例部分皮缘坏死，经清洁换药后愈合，无创口裂开、深部感染、骨髓炎、骨不连、关节僵硬及关节不稳等并发症，无因创伤性关节炎而行关节融合术。
结论
基于三柱理论进行pilon骨折的分型及分柱固定，使pilon骨折的治疗更具条理性，治疗方法的选择更为可靠。
Pilon骨折是指累及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，是最具有挑战性的骨折难题之一。其特征为踝关节上干骺端具有典型的压缩、粉碎以及高度的不稳定。关节软骨的原发性损伤致永久性关节不平整，导致不良的预后，特别是源于高能量损伤的复杂Pilon骨折，除骨折严重粉碎外，一般合并严重软组织损伤，这无疑给治疗带来更大困难。
临床上常用的Pilon骨折分型为基于二维X线片的Rüedi-Allg?wer分型和AO／OTA分型，不能全面的反应pilon骨折的特征，缺乏临床指导价值。年6月～年3月我们采用基于CT的“pilon骨折三柱分型”，并给予相应的手术切口及分柱固定治疗pilon骨折27例，共计29踝，效果满意，报告如下。
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临床资料
1.1一般资料
本组27例，计29踝，男26例，女1例；年龄23～59岁，平均年龄33.1岁；左踝8例，右踝17例，双踝2例；受伤原因：坠落伤21例，交通伤6例；闭合性24例，开放性3例（Gustilo I型2例、II型1例）。
1.2分型方法
根据胫腓骨远端的解剖特点将胫腓骨远端分为三个柱：
胫骨远端关节面有一钝性矢状面走向的骨嵴，在骨嵴的两侧有内、外侧沟，以此骨嵴为界限将胫骨远端分为中间柱及内侧柱。内侧柱包括：内踝、三角韧带、内侧沟。中柱包括：胫骨远端中间的骨嵴部分、外侧沟、胫腓联合。外侧柱包括：腓骨。见图1。
▲图1.Pilon骨折三柱分型示意图
所有病例均进行踝关节CT平扫及矢状位、额状位重建，各柱骨折在CT片上的表现分别为：
腓骨骨折为外侧柱骨折；前外侧的Tillaux-Chaput骨块、后唇的Volkmann三角骨块及位于中央的压缩骨块（die-punch）骨块为中柱骨折（仅有前外侧骨折的为中前柱骨折、仅有后唇骨折的为中后柱骨折）；内踝骨折块与胫骨近端明显失去连续性的为内柱骨折。按照“三柱分型”将pilon骨折可分为：三柱骨折（外侧柱、中柱、内侧柱均有骨折），双柱骨折（外侧柱+中柱、中柱+内侧柱骨折），单纯的内侧柱骨折及中柱骨折（又分为中前柱及中后柱骨折）。所有病例均按照Rüedi-Allg?wer分型及“三柱分型”进行分型。Rüedi-Allg?wer分型：I型2踝；II型15踝；III型12踝。三柱分型：内侧柱3踝；中前柱3踝；中后柱2踝；内侧柱＋中柱5踝；外侧柱＋中柱9踝；三柱骨折7踝。
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治疗方法
2.1手术方法
开放性骨折给予急诊清创缝合术，术后患肢抬高，静脉点滴抗生素；闭合性骨折一般在伤后7～12d肢体肿胀明显消退后进行手术。术前拍标准X线正侧位片；根据CT平扫及冠状面、矢状面的重建判断骨折类型并制定手术计划（图2）。手术入路的选择根据三柱分型来选择，常用的手术入路有：后外侧入路、前内侧入路、后内侧入路、前侧入路。后外侧入路适用于外侧柱及中后柱骨折的双柱骨折或单独的中后柱骨折，前内侧入路适用于内侧柱及中柱的双柱骨折及单独的内侧柱骨折，后内侧入路适用于内侧柱或中后柱骨折。根据骨折类型选择联合入路或单一入路，一般情况前内侧入路适合内侧柱或中柱合并内侧柱的双柱骨折，前侧入路适合于中前柱骨折，后内侧入路适合于中后柱骨折，后外侧入路适合于外侧柱骨折。
▲图2.pilon骨折分柱固定示意图
所有手术由同一组医师完成。采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，大腿根部上气压止血带同时备对侧髂骨备用。骨折的复位及固定顺序由相对完整的柱侧开始，以中柱的复位及固定为重。在对中柱骨折的复位及固定中，充分暴露骨折端与踝关节面，首先翻开内踝骨折块，作为对中柱骨折复位及固定的观察窗。将距骨置于中立位，以距骨顶关节面为模板，直视下将中柱的前侧骨块（Tillaux-Chaput骨块）与后侧骨块（Volkmann骨块）进行解剖复位，注意要在牙科钩的辅助下由后向前对位，恢复胫骨远端前部穹窿对距骨良好的包容性，避免由于复位后胫骨远端关节面后倾而产生距骨前移，并以塑形良好的1／3半管形钢板将中柱固定。对于中央压缩骨块复位后，以克氏针临时固定，待内侧柱复位后依靠干骺端的植骨进一步提供其稳定。
中柱的复位和固定是手术的关键，务必做到良好的复位及有效固定，中柱完整性的恢复基本奠定了踝关节的形态，距小腿关节亦具备了初步的稳定性，由于此时内踝骨折块尚未复位，提供了良好的观察窗口，可以极好的观察中柱关节面的复位及距小腿关节的对合情况，建议术中结合C形臂X光机进行观察。对于内侧柱（内踝骨块）的复位，如果复位后与胫骨的近端可以形成良好的连续，无明显骨缺损，可以以螺钉固定于固定好的中柱上；如果有骨缺损则用1／3半管形钢板作为支撑钢板固定（图3、4）。
图3.男，35岁，左侧三柱Pilon骨折
▲3a.术前正、侧位X线片示胫腓骨远端均为粉碎性骨折
▲3b.水平面CT扫描可见属于内侧柱的内踝骨折块、属于中柱的前外侧和后唇骨折块
▲3c.术后X线正侧位片示骨折解剖复位并于三柱上分别给予钢板固定，关节面平整
图4.男，41岁，左侧双柱pilon骨折
▲4a.术前正位、侧位X线示胫骨远端粉碎性骨折，属于外侧柱的腓骨完整
▲4b.CT水平面扫面及表面重建示内侧柱及中柱有明显的骨折
▲4c.手术入路及1/3半管型钢板分柱固定情况
▲4d.术后X线正侧位片示双柱pilon骨折对位、对线良好
干骺端或关节面下有明显的骨质缺损，视情况植入自体骨。外侧柱的骨折可以采用后外侧切口切开复位后，以1/3半管型钢板固定，如果软组织条件较差，其它柱的骨折可以准确复位并有效固定，可以考虑对外侧柱进行闭合复位经皮钢板或外固定架固定（本组经皮钢板固定1例，外固定架固定2例）。发生于不同柱上的单柱骨折，按照三柱固骨折的手术方法及技巧进行复位及采用1／3半管形钢板或螺钉给予固定。
2.2术后处理
术后患肢抬高，无需外固定。常规使用20％甘露醇ml，2次／d，静脉点滴；术后3d开始踝关节屈伸活动为主的功能锻炼；术后2-3周拆线。术后每月复查1次，复查内容包括：踝关节正侧位X线片（观察骨折愈合情况，直至骨折愈合）、踝关节活动度、功能恢复情况，疼痛情况等。
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结果
3.1疗效评分标准：
采用Mazur等制定的评分标准评价术后功能。评分标准为：①疼痛50分；②功能40分；③活动度10分；满分为分。优92分，踝关节无肿胀，正常步态活动自如；良87～92分，踝关节轻度肿胀，正常步态，活动度可达正常的3/4；可65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态；差65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行、踝关节肿胀。术后6个月给予Mazur踝关节评分。
3.2疗效结果
本组患者均获得随访，随访时间5～33个月，平均17.5个月。骨折愈合时间2.5～5个月，平均3.2个月。按照Mazur评分：疼痛47.84±1.37分；功能34.4±2.93分；活动度7.18±1.06分，总分91.39±5.72分。本组疗效结果：优20踝，良4踝，可5踝；优良率达82.8%。29例患者中有2个切口延迟愈合，经清洁换药后愈合，无创口裂开、深部感染、骨髓炎、骨不连、关节僵硬及关节不稳等并发症。
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讨论
4.1研究背景
临床上最常用的Pilon骨折的分型是基于X线片的Rüedi-Allg?wer分型和AO／OTA分型。由于X线片上骨折块之间无法避免的出现重叠于遮挡，无法对错综复杂的pilon骨折块进行全面详尽的了解，影响了治疗方案的制定，对手术切口和内植物的选择没有明确指导意义。CT检查可以清晰地显示pilon骨折中各骨折块的形态、分离及压缩情况，与X线相比，更加可以清楚、全面地了解pilon骨折的类型。
Topliss等分析例pilon骨折关节面CT平扫发现：关节面骨折分为6个主要骨折块，分别是前侧、后侧、内侧骨块，以及前外侧、后外侧和中央的压缩骨块。Pilon骨折虽然粉碎程度严重，骨折线形态千差万别，但经过大量的临床观察，其骨折块也具有一定的规律。如：内踝、前外侧（Tillaux-Chaput）和后唇（Volkmann三角）3个主要骨折块一般都会很好的得以保留，成为复位及固定的可靠参照物。这些规律的发现，为pilon骨折的CT分型及“三柱”治疗理论奠定了基础。
4.2pilon骨折三柱分型的临床指导意义：
关节面表面不完整和关节不稳是创伤性关节炎的主要原因。Pilon骨折与踝关节其它类型骨折的区别就在于关节面的高度粉碎以及因为干骺端的骨质压缩引起的高度不稳定，这些特点决定了pilon骨折治疗中恢复纵向结构即干骺端的完整性是稳定关节面的关键。长期以来，Rüedi和Allg?wer提出的Pilon骨折切开复位内固定的四项基本原则被临床医生广泛采用，但该原则仅仅是对手术顺序及一般性原则做了初步指导，对胫骨远端关节面的复位及固定技巧没有相应的论述。
笔者认为，错综复杂的pilon骨折需要的是个性化的治疗方案，首先对腓骨复位并固定未必是必须的；应该是首先复位骨折类型相对简单并可以完整固定的柱，进而完成其它柱的复位及固定。术中强调中柱的重要性，某些情况下外侧柱（腓骨）或内侧柱（内踝）的治疗可以以经皮钢板（螺钉）或外固定架代替，减少了传统的双切口对软组织的广泛剥离，降低了创口裂开、皮缘坏死、表浅感染等软组织并发症的发生率，本组仅有2例发生了手术创口延迟愈合，无其它软组织并发症。通过基于CT的“三柱“分型，给手术入路的选择带来了极大的方便，切口选择的原则为：显露充分，固定方便，尽量用最少的切口进行多柱固定。
以往在pilon骨折的治疗当中，对干骺端的连接多采用内侧的支撑钢板进行固定。这样的内固定方式无法使所有的主要骨折块都获得有效的纵轴支撑，故极易出现距骨的前、后脱位或倾斜。锁定钢板虽然具有防止干骺端骨折移位的力学优势，但其锁定螺钉的方向唯一性并不适合于骨折块及骨折线千变万化的pilon骨折。
我们在临床工作中，基于CT检查对pilon骨折进行了“三柱”分型，并据此设计了分柱复位并分别给予钢板内固定的手术方式，使每个柱上的骨折均得到有针对性的固定，其稳定程度大大增加，手术的条理性也更加清晰。该方法虽然增加了内固定物的数量，与目前治疗高能量损伤pilon骨折的有限固定加外固定的治疗原则不符合。但是，由于采用了小而薄1/3半管型钢板进行70°～90°交锁固定，充分发挥了钢板固定的力学优势，避免了粗厚钢板的使用，反而减小了内固定物的体积。从而，既保障了有效的固定，又避免了因为切口创缘张力过大而出现皮缘坏死、切口裂开等并发症。
总之，基于CT检查的pilon骨折的“三柱”分型，具备指导治疗、便于记忆的优势，为pilon骨折的有效补充分型。分柱复位及固定，使手术治疗条理性更强，步骤更简化，并且因为手术技巧可重复性强，故更便于推广。
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