创伤后容易发生感染，抗微生物药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。正确使用抗微生物药物，避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意义。
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伤后抗微生物药物预防性应用的注意事项
(1)预防用药的适应证和抗微生物药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则。(2)创伤患者接受手术治疗，Ⅰ类切口一般不需要预防使用抗微生物药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性应用，Ⅳ类切口则为治疗性应用。(3)对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗微生物药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消*/灭菌技术、精细的操作、保温等措施，也是预防术后感染的重要措施。(4)对于有指征的患者应该尽快使用抗微生物药物，尤其是开放性损伤争取在伤后３ｈ内使用。(5)选择的抗微生物药物要采用恰当的给药方式、剂量及途径，以获得最佳的药代动力学和药效动力学。(6)一般不主张局部使用抗微生物药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗微生物药物。2
皮肤软组织损伤
（1）预防性应用指征
对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗微生物药物并不能降低伤后感染发生率。但对于皮肤软组织损伤，伤口污染常明显，抗微生物药物的使用能降低感染的发生率。因此，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。
（2）药物选择
清创时应选用单一剂量、针对金*色葡萄球菌的抗微生物药物，续用一般不超过３ｄ。可选用头孢唑林静脉给药，对β内酰胺类过敏时可选克林霉素或大环内酯类药物。一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗微生物药物。但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。
（3）破伤风预防
预防破伤风梭菌感染最关键的是伤口的彻底清创，防止形成厌氧微环境，早期、足量使用破伤风抗*素。对于未接受破伤风免疫、存在破伤风高危因素而转运延迟的患者，应该考虑给予青霉素类抗微生物药物口服，有可能延缓破伤风的临床发作，这常用于对破伤风类*素过敏的患者。抗微生物药物可选用青霉素Ｇ、甲硝唑、四环素、红霉素等。
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开放性骨折
开放性骨折无论单独存在还是作为多发性创伤的一部分，均可能增加感染和软组织并发症发生的风险。通常使用Gustilo分型评估开放性骨折的严重程度，其分型与感染和截肢的风险相关，并由此决定抗微生物药物的预防性使用。
（1）手部的开放性骨折可以不必常规应用抗微生物药物。对于其他部位的开放性骨折，如果软组织损伤很轻微，也可以不使用抗微生物药物。对于开放性骨折患者，如果存在指征，应该在受伤后尽早（有建议争取伤后１ｈ内使用）全身性使用抗革兰阳性菌的药物，可选用第一代头孢菌素。
（2）对于有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者，可使用青霉素预防。
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颅脑创伤
需要预防性应用抗微生物药物的颅脑损伤包括开放性颅脑损伤和外伤导致的脑脊液漏。颅脑创伤感染往往因有头皮裂开和异物残留，多为革兰阳性细菌尤其是凝固酶阴性葡萄球菌感染，深部感染则以金*色葡萄球菌和革兰阴性菌为主。
(1)抗微生物药物主要针对革兰阳性菌，可选用头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松等，个别情况下可选万古霉素等。如果脑组织被碎片、异物严重污染或存在创伤性脑脊液漏时，推荐加用抗厌氧菌的药物如甲硝唑。抗微生物药物应该尽早使用，一般持续３～５ｄ（部分患者可在创伤性脑脊液漏痊愈后停用）。
(2)所有的开放性颅脑损伤应常规使用破伤风免疫球蛋白或破伤风抗*素。
(3)对于单纯的颅底骨折，不管是否合并脑脊液漏，已有的证据反对常规使用抗微生物药物来预防颅内感染。
(4)对于气管插管的重型颅脑损伤患者（格拉斯哥昏迷评分≤8分），已有的证据不推荐常规使用抗微生物药物预防肺炎，除非患者合并或高度怀疑存在吸入性肺炎。
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颌面部创伤
（1）开放性眼球损伤
开放性眼球损伤发生感染的后果非常严重，将导致不可逆的视力丧失，要及时使用抗微生物药物进行防治。眼球贯通伤推荐全身使用左氧氟沙星0.5g/d1次静脉滴注或口服，同时局部加用左氧氟沙星滴眼液等，时间应维持1周，或经过眼科专家全面评估后停用。
（2）颌面部骨折
对于开放性的颌面部骨折，推荐围手术期使用抗微生物药物。青霉素类、头孢菌素类及克林霉素为最常见的药物，使用时间一般为3-5d。对于闭合性颌面部骨折，不建议术后常规继续使用抗微生物药物。其中对下颌骨骨折建议继续使用，但无须超过24h；而对颌面部其他骨折，已有的证据还不足以支持使用。
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胸部创伤
脓胸是胸部创伤后期的常见并发症，特别是放置胸管引流的患者。脓胸的细菌培养结果以金*色葡萄球菌和链球菌较为常见，肺部感染则以革兰阴性杆菌及其他混合菌感染常见。
（1）闭合性胸部创伤
对于闭合性胸部创伤行胸腔闭式引流的患者，预防性使用抗微生物药物能否减少肺炎或脓胸的发生率还存在争议。因此，是否需要使用抗微生物药物，要根据患者病情及治疗经验而定。
（2）开放性胸腔损伤
对于开放性胸腔损伤，如果没有食道破裂，建议使用针对革兰阳性球菌的抗微生物药物，使用时间一般不超过2d。如果伴有食道损伤，应加用抗厌氧菌的药物，也可单独使用厄他培南或莫西沙星作为替代治疗方案，但对持续应用的时间还没有定论。
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腹部创伤
开放性腹部损伤容易并发感染，尤其是合并空腔脏器损伤时即使没有空腔脏器损伤，开放性腹部损伤的腹腔感染发生率也达到50%.腹腔感染主要源自胃肠的内容物，病原菌包括各种肠杆菌属和革兰阴性厌氧菌。腹腔感染在结肠损伤后的发生率最高，胃损伤后的发生率较低。
（1）开放性腹部创伤
对于开放性腹部创伤患者，推荐术前单剂量使用覆盖需氧菌和厌氧菌的广谱抗微生物药物，选用头霉素类，或第一、二代头孢菌素联合抗厌氧菌药物。如果存在空腔脏器损伤，术后继续使用抗微生物药物，通常不应超过24h，个别情况可延长至48h。如果没有空腔脏器损伤，则术后不必继续用药。
（2）闭合性腹部创伤
对于存在急性腹膜炎的闭合性腹部创伤，及时诊断空腔脏器损伤和尽早手术是影响预后的关键，要尽可能缩短术前的时间。如果受伤后手术比较及时、微生物污染不严重，应在手术后3d内停用抗微生物药物。有限的证据认为，有空腔脏器损伤的闭合性腹部损伤，如果在伤后3d内手术，抗微生物药物使用持续1d和5d的效果相当。
（3）注意事项
对于腹部损伤合并进行性失血的患者，抗微生物药物的剂量应该追加至２倍或３倍，在每输注１０Ｕ红细胞后要重复使用，直到没有血液的继续丢失为止。
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动物咬伤
动物咬伤后感染的病原菌来自动物口腔，几乎所有的伤口均可发现需氧菌，而厌氧菌见于４０％的患者。常见的需氧菌有金*色葡萄球菌、链球菌、二氧化碳嗜纤维菌、假单胞菌属、肠杆菌科等等。其中二氧化碳嗜纤维菌是狗和猫口腔内正常存在的苛养的革兰阴性杆菌，感染后表现为低血压、弥漫性血管内凝血和肾功能衰竭，紫癜和瘀点常见，咬伤处皮肤坏疽是特征。出血败血性巴斯德菌是猫咬伤后感染的常见细菌，可在伤后数小时内迅速发生，导致严重的炎症反应，以肿痛为突出表现。
（1）动物咬伤后，对于低感染风险或者基于美容的考虑可以一期缝合伤口，但有感染危险的伤口建议敞开。对于具有以下高危因素以及需要一期关闭创口的患者，建议使用抗微生物药物预防感染：（1）四肢咬伤伴有静脉和淋巴管损伤；（2）手的咬伤；（3）临近人工关节部位的咬伤；（4）猫咬伤；（5）挤压伤；（6）咬伤后就诊延迟，四肢超过6-12h，面部超过12-24h；（7）穿刺伤；（8）伤员患糖尿病或免疫抑制。预防用药首选阿莫西林克拉维酸钾，疗程为3-5d。对于穿刺伤或者一期缝合的高危创口，疗程可以达到7d。
（2）对于动物咬伤后怀疑的感染，要根据感染发生的速度选择抗微生物药物，其中24h内发生者多为出血败血性巴斯德菌感染，可选用环丙沙星或复方磺胺甲基异恶唑。超过24h后发生者多为葡萄球菌或链球菌属，应选用耐酶青霉素或头孢菌素的制剂。也可以选用头孢噻肟或头孢曲松加甲硝唑，阿莫西林/克拉维酸钾，哌拉西林他唑巴坦。一般软组织感染的疗程为14d，腱鞘、关节或骨髓等特殊部位的感染可长达3-6周。
（3）对于有狂犬病暴露风险的伤口应进行冲洗，推荐使用有杀病*效力的液体（如聚维酮碘、二氧化氯），并且延迟4d关闭伤口。伤口局部和全身注射狂犬病免疫球蛋白，同时在伤后0、3、7、14d时注射狂犬病疫苗。
参考文献：
[1]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室.解放*总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则（年版）[Z].-08-27.
[2]MylotteJM,GoodnoughS,TayaraA.Antibiotic-resistantorganismsamonglong-termcarefacilityresidentsonadmissiontoaninpatientgeriatricsunit:Retropspectiveandprospectivesurveillance[J].AmJInfectControl,,29（3）：-.DOI:10./mic...
[3]HospenthalDR,GreenAD,GrouchHK,etal.Infectionpreventionandcontrolindeployedmilitarymedicaltreatmentfacilities[J].JTrauma,,71(2Suppl2):S-.DOI:10./TA.0beadd8.
[4]DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:[J].CritCareMed,2,41(2):-.DOI:10./s04---8.
[5]TribbleDR,CongerNG,FraserS,etal.Infection-associatedclinicalout