关节灌洗、臭氧注射联合针刀松解治疗膝关节骨性关节炎
方法：
选择57例膝关节骨性关节炎患者，行关节腔灌洗后，向关节腔注射适宜浓度的臭氧(30ug／mL)
目的：探讨关节腔灌洗、臭氧注射联合针刀局部松解治疗膝关节骨性关节炎的临床安全性和治疗效果。
，配合针刀局部松解膝关节，连续治疗1个疗程（5次）。
观察患者在治疗前，治疗后1个月，3个月，6个月的VAS评分，VAS评分缓解率及不良反应的发生率。
结果：治疗后所有患者在所有观察点VAS评分均较治疗前有显著降低（P0.05），治疗期间及随访期间无明显不良反应发生。
结论：膝关节灌洗、臭氧注射联合针刀局部松解治疗膝骨性膝关节炎是一种安全有效的治疗方法，值得在临床上推广。
关键词：关节腔灌洗；臭氧；针刀松解；膝关节骨性关节炎；
1医院；2医院；3医院；4通讯作者；作者简介：杨晓辉，男，主治医师，疼痛医学硕士，世界疼痛医师协会中国分会中青年委员。研究方向为腰椎间盘突出症的微创介入治疗。
膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨退变、关节周围骨质增生为病理特征的慢性进行性骨关节病，是老年人的常见病多发病，女性多于男性，又称退行性骨关节炎，老年性骨关节炎或增生性骨关节炎。主要表现是反复发作的关节疼痛、活动受限，严重影响患者的生活质量。目前治疗方法主要包括口服药物、理疗、外敷药物、腔内注射激素以及关节清理术和关节置换术。本文选取疼痛门诊膝关节骨性关节炎患者57例，接受关节腔灌洗、腔内臭氧注射联合膝周针刀局部松解术，以缓解疼痛，改善膝关节功能。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选择年4月至年9月疼痛科收治的57例膝骨性关节炎患者。其中男性13例，女性44例。年龄范围51-89岁，平均69.0岁。病程4-24个月，平均11.8个月；所有的病例均经过系统的病史采集和体格检查，均有近期的膝关节Ｘ线正侧位片检查，排除肿瘤、结核等继发性疾患。
1.2纳入标准
①符合骨性关节炎的诊断标准[1]，均无明显关节周围红、热及体温升高体征者（诊断标准采用中华医学会风湿病学分会颁布的《骨关节炎诊断及治疗指南》）；②《Kellgrene-Lawrence》分级：0-Ⅲ级（0级：关节无改变；Ⅰ级：关节内轻微骨赘；Ⅱ级：明显骨赘，但未累及关节间隙；Ⅲ级：关节间隙中度变窄；Ⅳ级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化。）
1．3排除标准
①近一个月内有膝关节腔注射史和其他治疗史；②膝关节创伤史、膝关节术后、膝关节肿瘤；③全身性疾病影响到关节者。如关节型系统性红斑狼疮，银屑病，类风湿性关节炎等；④有臭氧禁忌证的患者：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶明显缺陷患者；⑤不适宜关节腔注射者。如凝血功能障碍，局部皮肤感染、破溃；⑥妊娠。
2研究方法
2.1技术路线
2.1.1关节灌洗
所有患者取坐位，膝关节屈曲约90°。给予持续SPO2监测。在充分暴露膝关节后，定位标记膝关节周围的压痛点（内外侧副韧带起止点、髌周），肌肉组织条索状样物及穿刺点髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线交点（A点）以及内膝眼（B点）。常规碘酒酒精消*铺巾，1%利多卡因局麻后，用18号针头经B点做关节腔穿刺，回抽注射器行关节腔积液抽吸，留置针头。用18号针头经A点穿刺，建立灌洗通路。用注射器分次抽取灌洗液ml(生理盐水75ml+2%利多卡因25ml)，经A点穿刺针反复冲洗关节腔，灌洗液经B点流出。可以一边活动膝关节，一边进行彻底灌洗，冲走关节腔内炎症渗出物和坏死、脱落的软骨片屑。
2.1.2关节腔臭氧注射
拔出A点穿刺针，采用德国卡特医用臭氧仪，无菌条件下抽取30ug/ml的O3约20ml，经B点穿刺针注入膝关节腔内。具体的注射量可根据患者的对膝关节胀痛感的耐受程度来决定。拔出穿刺针，穿刺点处创可贴贴敷。主动屈伸活动关节3-5次。保证臭氧在膝关节腔内充分弥散。
2.1.3针刀松解
患者仰卧位，下肢伸直，用1%利多卡因局部麻醉已标记的膝关节周围压痛点及条索处。用针刀I型4号于压痛点及条索处垂直局部皮肤进针，针刀刀口线平行与肌腱腱纤维方向。针刀尖到达病灶后，以纵向疏通为主，辅以横行剥离。肌肉处硬条索状物或结节应该适度切开。松解结束后用无菌小敷贴覆盖创口。操作中患者可有明显的酸胀感，注意操作过程中勿损伤周围血管神经。治疗结束后嘱患者卧床休息10min，保持关节放松。患者无不适症状后，可离开。嘱患者12h内避免负重，保持穿刺点干燥至少48h。每周治疗1次，5周为1个疗程。
2.2观察指标
数据采集时间：治疗前（T0），治疗第1个疗程结束后1m（T1）、3m（T2）、6m（T3）。
2.2.1膝关节疼痛VAS评分，0表示无痛，10表示最痛。
2.2.2疗效评价
疗效评价标准：VAS改善率≥75%为临床治愈；VAS改善率≥50%为治疗显效；VAS改善率＞25%为治疗有效；VAS改善率≤25%为治疗无效，其中VAS改善率＞50%为治疗效果优良。
2.2.3治疗过程中以及随访期间出现的异常情况和不良事件。
2.3统计方法
使用SPSS19．0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，治疗前后采用配对t检验分析比较。计数资料用率表示，组间比较时采用四格表卡方检验。P0.05时，表示差异有统计学意义。
3结果
3.1VAS评分
本研究中，患者在T0，T1、T2、T3的平均VAS值分别为6.72,2.82,2.89,2.64，治疗后平均VAS值均明显低于治疗前，有统计学差异。治疗后各时间点之间比较无统计学意义。
3.2疗效评价
本研究中，在T1时，临床治愈者20例（35.1%），治疗显效者19例（33.3%），治疗有效者14例（26.4%）。T2时，临床治愈者21例（36.8%），治疗显效者20例（35.1%），治疗有效者10例（17.5%）。T3时临床治愈者25例（43.9%），治疗显效者18例（31.6%），治疗有效者7例（12.3%）。
3.3不良反应
臭氧注射过程中，患者有不同程度的膝关节胀痛不适感，绝大多数能耐受。随访过程中无不良反应的发生。
4.讨论
膝关节骨性关节炎主要临床症状有关节疼痛发僵，上下楼梯时尤甚；关节活动受限，甚则跛行；部分患者关节肿胀，股四头肌萎缩，日久可见关节畸形，致残率高，严重影响患者的日常生活，患者就医要求迫切，是疼痛门诊的常见病。炎症反应在膝骨性关节炎致病机制中发挥重要作用[2]。关节软骨的退行性变和膝关节周围肌肉、韧带和周围软组织的积累性损伤，造成关节生物力学平衡失调[3]。两者互为因果，恶性循环，引起关节内软骨进一步损伤剥落，软骨下骨质硬化和膝关节周围肌肉、韧带等软组织变性、黏连、挛缩、结瘢，出现继发性骨质增生骨赘形成和关节畸形，可造成滑膜连续性磨损，发生炎性渗出，导致滑膜腔积液。[1,2,4]
膝关节骨性关节炎的治疗关键在于缓解疼痛，改善关节功能，保护关节软骨，延缓软骨破坏。临床对本病主要采取保守疗法和手术疗法。前者包括适当锻炼，减轻体重，口服NSAIDS药等止痛药，物理治疗，外敷药物，关节腔内注射药物（糖皮质激素和玻璃酸钠）和口服软骨营养药（氨基葡萄糖）。后者包括关节清理术和关节置换术。长期口服药物全身副反应多。理疗和膏药效果往往不令人满意。激素不宜关节腔长期注射，尤其是对于糖尿病患者。外科手术创伤大，患者往往难以接受。患者多为老年人，体形肥胖，常伴有冠心病、高血压和糖尿病等其他系统的疾病，不适合长期用药或外科手术，限制了在临床中的应用。
本研究中，首先采用0.5%利多卡因ml对关节腔进行灌洗，大量的灌洗液可以清除或者稀释关节腔内众多的炎性介质和致痛因子，有利于缓解疼痛和消除关节腔内的炎症。灌洗液还可以冲走关节腔内的骨质碎片和关节积液，有利于改善关节腔内软骨的周围环境，改善软骨营养和促进软骨的修复。同时局部麻醉药可以阻断神经纤维内神经冲动的传导，从而实现镇痛作用，切断疼痛恶性循环。
医用臭氧是一种强氧化剂，但低浓度臭氧可抑制炎症反应中多种细胞因子的释放，已被广泛用于盘源性疼痛的治疗，其安全性得到广泛认可[5-8]。在本研究中，将30ug/ml臭氧注入关节腔，一方面可以利用臭氧的局部作用灭活抑制关节腔内及周围组织的炎性细胞因子[9]，扩张血管，改善血流，促进周围软组织水肿消散和关节腔内外炎症的吸收[5-11]，缓解疼痛；诱导抗氧化酶[12]，使间质细胞和关节软骨合成增多，刺激软骨细胞的繁殖和修复促进免疫抑制因子的释放，抑制免疫反应；直接作用于神经末梢[13]，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，达到镇痛作用。一方面还可以利用臭氧的全身作用作为机体生理激活因子，刺激人体产生多种生物效应[14]。近年来在国内外，臭氧已被广泛应用于治疗骨性关节炎，治疗效果较为理想[11,15-17]。
退变的膝关节周围的韧带、肌腱、肌肉及筋膜之间容易产生粘连、挛缩和瘢痕，加剧膝关节生物力学平衡失调。本研究利用针刀松解术对膝关节周围病变的软组织进行剥离，松解、消除膝关节周围肌肉、肌腱、关节囊和韧带的挛缩和粘连[18]，缓解张力性疼痛恢复膝关节局部的力学平衡，恢复关节正常受力线[19]。针刀松解还可以起到针灸的作用，疏通经络，改善局部的微循环，促进软组织无菌性炎症和水肿的消除，改善疼痛症状和膝关节的功能活动度[20,21]。
本研究中，在为期6个月的随访中，有效率90%左右，整体疗效较为理想，只有1位效果较差，几乎没有明显改善，可能与患者病程长，关节畸形有关。
5结论
综上所述，膝关节灌洗、关节腔内注射臭氧联合针刀松解治疗膝关节骨性关节炎,可以改变膝关节腔内、外的内环境，促进关节软骨修复再生。臭氧易溶于水，易分解，可在常温常压下还原为氧气，没有明显*副作用。整个治疗过程操作简便易学，费用低廉，并发症少，疗效可靠，是一种安全、有效、微创的治疗方法，值得在临床上治疗膝骨性关节炎的应用推广。
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