骨髓炎即骨组织或骨髓的感染，包括急性骨髓炎、慢性骨髓炎两种。急性骨髓炎的急性发作表现为局部红肿热痛、发烧，急性控制后，伤口迁延不愈，长时间流脓、破溃，即进入慢性病程。慢性骨髓炎的症状有脓肿、死骨的形成，甚至脓肿穿破皮肤，形成窦道等。
中医命名为“附骨疽”，因生在股胫部的又称为“股胫疽”。附骨疽溃后期，脓出初多稠厚，渐转稀薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道，患处可触及骨骼粗大，高低不平，以药线或探针探及，常可触到粗糙的朽骨。此即转为慢性，可迁延数年之久。以后常反复发作，大多数病例均有1个或数个不易愈合的窦道，窦口凹陷，周围常病发湿疮、脓疱以及色素沉着。必待朽骨出尽后，疮口才能愈合。
慢性骨髓炎顽固难治，特别是高龄患者，愈后更差。如果感染不能控制，功能完全丧失，甚至需要截肢治疗。
病案分享C某，男，85岁，因“外伤导致右小腿疼痛流血5月余”于.04.20由家人陪伴来诊。
病史介绍年10月30日患者发生车祸导致右胫骨近端粉碎性骨折，外院先后行胫骨骨折切开复位内固定术等4次手术，于去年11月20日出院，后因家人护理不当导致腿部严重感染，外院诊断为骨髓炎，第二次住院期间手术3次，稍有缓解，但是骨髓炎一直未能控制，脓血情况越来越严重，脓血不断渗出，胫骨外露，见内侧固定钢板，外院就诊多次，予消炎等处理无效，脓血一直未能控制。
现右小腿胫前溃疡，时流红色清稀液体，不臭，按压稍痛，局部无灼热感。脚稍肿肤凉，纳可，二便正常，舌质淡暗苔白厚脉弦无力。
辅助检查：肝功能肾功能均无异常。
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第一次就诊初况
初步诊断西医诊断：慢性骨髓炎
中医诊断:附骨疽
处理
1.四诊合参，辨证为太阳、太阴合病，兼有血虚、血瘀、寒饮，处予当归四逆汤加味：
当归15g桂枝15g赤芍15g细辛6g川木通10g甘草10g大枣15g醋乳香10g醋没药10g土鳖虫10g川牛膝15g地榆炭30g。共六剂，每日1剂，水煎内服。
2.外用：消炎油纱
3.建议骨科专科就诊完善相关检查！
复诊年4月26日二诊：脓液明显减少，疼痛减轻。
辅助检查：-04-20外院急诊右小腿DR正侧位：右胫骨上段骨折内固定术后改变，内固定位置正常，未见松脱及脱位，右胫骨上段见多发骨质破坏区周围骨质增生致密，右侧腓骨头骨质不连续，右小腿软组织肿胀；诊断意见：1.右胫骨骨折内固定术后改变；2.右侧腓骨上段骨折；3.右侧胫骨上段改变，结合病史可符合骨髓炎改变，请结合临床。
处方：当归四逆汤合阳和汤
上方去地榆炭加鹿角霜30g、麻*1g、炒白芥子5g、姜炭5g。共六剂，每日1剂，水煎内服。
年5月22日三诊：服药后好很多，现伤口基本闭合，无出脓。
处方：上方白芥子增至10g，加骨碎补20g。共21剂每日1剂水煎内服。
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服药一月后伤口明显愈合，但出现轻微骨外露
年06月22日四诊：有出脓。
处方：当归四逆合透脓散
上方去麻*、白芥子、姜炭，加川芎10g、*芪90g、皂角刺10g。共21剂每日1剂水煎内服。
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7月份骨外露明显
骨外露是骨髓炎患者常出现的症状，加之患者疮口未完全愈合，就喜欢在家走动，骨外露越来越严重，西医建议行引流手术切除坏死骨，遂于年7医院行手术治疗，术后予清创换药，但疮口一直未愈。
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术后第一天，院内给予负压治疗
年8月19日五诊：有死骨取出，取出后疮口未愈。
处方：酒川牛膝15克鹿角霜30克骨碎补20克川芎10克*芪90克当归20克桂枝15克赤芍15克紫花地丁15克，共30剂每日1剂水煎内服
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出院后服中药半个月明显愈合
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出院后服中药两个月已完全愈合
服上药半月后伤口明显愈合，两个月后已完全愈合，已能脱离拐杖自主行走一段路了。后仍坚持治疗，陆续服药至.11.02，外院西医复查，好很多，愈合良好，无死骨出现，可以行走。
按语阳阳是八纲辨证的总纲，也是其他一切外科疾病辨证的总纲。根据该患者局部溃疡，长期不愈，脓质稀薄，不臭，局部无灼热感，肤凉，舌质淡暗，脉无力的特点，属于正虚邪恋的阴疽证。故需采用温阳托*法。
欧阳老师首诊以当归四逆汤为主方，后以当归四逆汤、阳和汤合方为主方，以温阳补血，散寒通滞治其本，四诊病情稍反复，有脓出，疮口难愈时合用透脓散以托*溃脓。根据病情变化，方中使用的乳香、没药、土鳖虫、骨碎补均为伤科要药。乳香、没药有活血行气止痛，消肿生肌的功效，《疮疡经验全书》中海浮散，即用乳香，没药各等分，去油研末外用，以生肌敛疮，其效如神；土鳖虫：破血逐瘀，续筋接骨；骨碎补味苦性温，活血续伤，补肾强骨。
首诊中用到的地榆炭可凉血止血，解血分之余*。赵老在《赵炳南临床经验集》中治疗慢性骨髓炎，喜用生地炭、双花炭。《赵炳南临床经验集》：“慢性骨髓炎，气血双亏，为其本，余*未尽为其标，故以八珍汤为主方加减补益气血，因其*蕴血分，故用生地炭、双花炭，解血分之余*，而又凉血。对于慢性骨髓炎，整体以补益为法，局部化腐生肌”。
五诊中所加的紫花地丁清热解*以清局部的热*，欧阳老师在《伤寒论六经辨证与方证新探》一书中用薏苡附子败酱散治疗指头炎时即配用紫花地丁清热解*。
附方：
1、当归四逆汤，出自《伤寒论》辨厥阴病脉证并治第条，手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两、桂枝三两、芍药三两、细辛三两、炙甘草二两、通草二两、大枣二十五枚。当归四逆汤，既治血少，又治有寒，内补血气，外和营卫，临床常用治冻疮等疾病。
2、阳和汤，出自《外科全生集》。熟地30g、上肉桂3g、麻*1.5g，鹿角胶9g、白芥子6g、姜炭1.5g、生甘草3g。温阳补血，散寒通滞，主治阴疽或贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等属于阴寒证者。
3、透脓散，出自《外科正宗》卷一。*芪四钱、山甲(炒，末)一钱、川芎三钱、当归二钱、皂角针一钱五分。本方主治痈疡中期，脓*已成而不溃。痈疡化脓，脓*外泄，则病情向愈。但因正气亏虚，无力托邪，以致脓成难溃，*亦难泄。临床症见内已成脓，外不易溃，漫肿无头，酸胀热痛。
整理：田凤杰刘美方指导老师：欧阳卫权
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