主编：RobertA.Convissar
主审：刘洪臣
主译：赵颖
本文译者：梁辰
审校：宿玉成
概述牙种植最严重的并发症可能是种植体与骨结合后的晚期感染。黏膜炎仅是基台-牙冠-种植体复合体周围的软组织感染，通常在种植体的颈部1/3。种植体周围炎是围绕种植体体部或根尖的感染，导致骨的丧失。这两个疾病的特征是与生物膜相关的厌氧菌菌斑的炎症反应。通常，这会导致软组织肿胀和炎症以及种植体周围骨丧失。
许多致病因素包括种植体周围的组织质量、种植体的设计、种植体的表面结构、种植体的三维位置、种植体咬合的机械负荷和细菌的存在。感染的临床表现可能包括周围组织的炎症或颜色变化、出血、化脓、瘘管形成和影像学检查骨丧失。严重的病例，可能需要去除种植体。
传统治疗方法如果种植体仍然稳定，并且骨丧失不太严重，则可以针对感染治疗。手术清创术是治疗的首选，配合抗生素的使用，机械去除所有种植体周围的感染组织，并尽可能多根除细菌。治疗工具包括塑料器械、柠檬酸、氯己定和局部四环素。清创术后，将骨移植材料放置在骨空隙中，试图再生种植体周围硬组织。要评价牙列存在机械过载的可能，如果存在这种情况要进行纠正。最后，患者的口腔卫生进行重新评价和改进。然而，常规治疗的成功率并不高。Leonhard传统方法治疗种植体周围炎的失败率达到42%。激光辅助治疗激光为种植体黏膜炎和周围炎提供了一种新的治疗方式。如果使用铒激光器，步骤可如下进行：通过适当的激光切开获得种植体的入路；一旦种植体和周围的骨被暴露，病变组织被激光能量汽化清除；用激光消*种植体表面和骨窝；通过烧掉薄层骨，去掉坏死的骨进行消*。因此，清理和消*是用同一个工具完成的。然后，如果需要，可以进行植骨。由于降低了炎症和术后疼痛，愈合会有改善。如果使用CO2激光，该过程从适当的激光切开开始，暴露植入体、骨和病变的软组织。这种组织很容易被消融，种植体表面可以安全地消*。骨表面也被消*，但是CO2激光能量导致骨表面碳化，从而导致止血。在移植前，用刮匙将骨表面碳化层机械刮除，并重建出血。然后可以进行骨移植。因为一个无菌的环境已经建立，治疗成功率大大提高。图1展示一个CO2激光清除种植体周围炎位点，获得了健康的组织。二极管激光也可用于去除肉芽组织和清洁种植体表面。图2展示了用二极管激光对左侧上颌前牙种植体上方的瘘管进行清创和消*，1年后获得良好的愈合。
图1A为右侧上颌第二前磨牙发生种植体周围炎；B为影像检查可见骨丧失；C为超高速CO2激光进行种植体周围组织清创后局部；D为激光治疗后良好的组织恢复，可见健康的种植体周围组织图2A为左侧上颌前牙可见种植体区瘘管（箭头所示）；B为传统手术刀，获得入路暴露种植体；C为根管激光进行软组织清创和位点消*；D为在消*后位点放置骨移植材料和可吸收膜；E为术后1年可见良好的组织愈合非手术治疗有学者对伴有骨丧失的牙槽嵴黏膜炎的非手术治疗进行了研究。Deppe和Horch探索用激光对暴露的种植体表面进行消*以修复“感染种植体”。在一个16例患者41颗感染种植体的临床研究中，CO2激光在闭合（不翻瓣）手术中使用。4个月后，与传统局部消*方法相比，用CO2激光进行消*和软组织切除的种植位点取得了更好的结果（有统计学意义）。铒激光Schwarz等用Er：YAC激光治疗20例至少有1颗中至重度种植体周围炎的患者，共计40颗种植体。一半种植体应用Er：YAC激光，另一半用塑料刮匙行机械清创及葡萄糖酸氯己定（0.2%）抗菌处理。评估的标准是菌斑指数、探诊出血、探诊深度、牙龈退缩和临床附着水平。3个月和6个月后，激光处理的位点显示了优于常规治疗位点的疗效。
CO2激光Romanos表明约3W的CO2激光能治疗种植体周围炎影响的修复体。他推测，CO2激光可以从种植体表面反射并汽化深层骨病变中的细菌，从而导致植入部位更彻底的消*。这为愈合和重新形成骨结合创造了良好的条件。
Deppe等证明在比格犬中，用CO2激光有助于感染种植体的消*，并能导致种植体周围骨的生长。激光能量在种植体周围循环地传递。病变软组织发生汽化，细菌计数明显减少。不需要骨移植程序和翻瓣。根据临床经验，这个过程只需几分钟就可以完成，每7~10天重复3次或4次。这个治疗间隔与复杂的龈下生物膜形成所需的时间一致。随着生物膜在3~4周内的反复中断，人体的自然防御和免疫反应能够治愈病变。随着其他病因的解决，如机械咬合过载和不良口腔卫生，病理过程将停止，在某些病例，会发生骨再生。虽然尚未达到可预测的程度，但对骨丢失达6mm的“感染种植体”进行消*，已证实获得了1~4mm的新骨再生，同时种植体周围软组织的健康得以恢复。
由此得出结论，对涉及种植体颈部骨丧失的早期到中期的黏膜炎，最保守的治疗是使用激光的非手术治疗，无切开或翻瓣，不需植骨。如果问题更复杂或涉及种植体根尖部分，则激光辅助的手术方法是适当的，通常涉及切开皮瓣、植骨。无论采用哪种方法，迄今为止的结果都可预期，且比传统方法具有更高的成功率。
图3可见左侧上颌侧切牙佩戴临时冠的种植体。当患者6个月后回来进行牙科治疗时，种植体周围黏膜炎很明显，用CO2激光进行非手术治疗。激光工作尖放置周围，激光能量对所涉及软组织的颊侧、舌侧、近中和远中照射30s。以1周为间隔再进行3次治疗。1个月后，最终基台和牙冠就位，又进行了一次治疗。又一次长时间失约后，患者再次回来临床评估；粘接10个月后可见骨再生（图3F）。
图3A为需要拔除左侧上颌侧切牙治疗前照片；B为放射影像显示拔牙后即刻行种植窝预备；C为即刻种植体安装临时冠的放射影像；D为骨丧失至第四螺纹；E为治疗后1个月的放射影像；F为粘接后10个月的放射影像，骨再生至种植体顶部1mm以内，未进行翻瓣和植骨二极管和CO2激光治疗策略对比如果种植体被放置在骨嵴下方并且骨组织保持完整，结果将是种植体周围存在大量的组织。这种组织可能需要用这些方法之一来修整：仅放置组织成形器或愈合基台；在初始愈合后更换大尺寸的组织成形器；根据大小和形状放置最终的基台；或放置最终的冠。以上每种情况，二极管激光或CO2激光都因其对出血的控制而成为最佳选择。CO2激光在速度和效率上超过二极管激光。
此外，如果需要给边缘在龈下的基台取印模，用CO2激光或二极管激光的修整过程将为取模创造良好的环境，其对组织的创伤小于传统的排龈线技术。
此外，未清理干净的龈下残留粘接剂会刺激组织引起炎症。这时，围绕牙冠修整牙龈以暴露整个边缘是有益的。CO2激光是合理的选择，因为它良好的止血效果，以及它比其他软组织激光更小的组织创伤，它改变龈缘的风险更小，美学效果维持更好。
激光用于口腔种植治疗的展望随着临床医师在实践中积累经验，激光技术的附加用途会不断扩展，其在口腔种植领域的应用前景尤其广阔。切割时的控深能力令铒激光能代替骨钻行骨切割位点预备。钻针机械运动带来的摩擦可能会引起骨的热灼伤。非灭菌的车针会污染术区。铒激光可以在骨上做出同样的切口而不带来机械创伤。此外，由于切割时有灭菌作用，在切骨位点使用激光会降低术后感染风险，增进疗效。
El-Montaser等发现，用铒激光制备的种植位点的愈合优于车针预备的位点。其结果表明，用Er：YAC激光进行骨消融促进钛金属种植体周围新骨的生长，并能形成骨结合。
不过，如用铒激光代替现有的种植钻针，必须精确控制切割深度和直径。在另一应用领域，基于胶原纤维聚集、细胞繁殖加速、前列腺素增加等证据，低强度激光技术被认为能促进伤口愈合。这些激光技术具有加速创口愈合和改善患者感受的可能性，这是目前的研究足以得出的观点，当然，研究工作还有待深入。
结论激光为现代临床口腔医学，尤其口腔种植学领域，带来了显著的益处。二极管激光、CO2激光和铒激光具有提升医师最优质治疗能力的潜力，给患者更舒适的体验，术后的问题更少。每种激光发射不同波长的电磁波，对硬组织和软组织都具有独特的效应。因此，每种波长都各有优点和缺点，具体取决于医师的临床目标、技巧和经验，还有处理对象的种类。
正如本文所强调的，在种植过程中，即便不是所有步骤都能用激光改善或提高，但至少也是绝大部分步骤，医师必须了解可用的选择。激光技术的应用将为牙科专业带来明显的临床收益——患者疗效的提升。
随着技术的持续改进，不断积累经验的医师无疑会拓展激光更多的用途。每一位从事种植外科或修复的口腔医师，都将发现激光对于简化流程和提升成效的宝贵价值。
新书简介本文摘自由刘洪臣教授主审，赵颖教授主译，辽宁科学技术出版社出版的《口腔激光原理与技术实践》第2版一书。该书为准备学习如何使用激光的临床医师以及想要扩大现有设备使用范围或添置不同功能激光设备的使用者而撰写，是一本非常精彩的口腔激光医学的工具书，为开展口腔激光临床技术的医生提供有益的借鉴和指导。对于书中所描述的每种治疗方法，均提供了证实其功效的同行评议文献。来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期06~07版★转载请获出版社许可编辑：CMT小米“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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