文章导读：许多外科医生认为对DDH患者进行THA具有挑战性。其中最麻烦的问题是髋臼重建。重新建立正常的髋关节旋转中心是该领域最重要的事情，因为假体的非解剖位置是髋臼松动的重要预测因素。它可以对臼杯生存率产生直接影响。那么，如何解决这一问题？让我们一起学习发表在《BMCSurg》杂志上的一篇临床研究，来共同探讨。
声明：本文翻译自韩国医院金教授发表在《BMCSurg》杂志上的学术论文，因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。
《BMCSurg》杂志原文题目及相关信息
背景：本研究旨在探讨非骨水泥全髋关节置换术(THA)和改良转子截骨术治疗CroweIV型发育性髋关节发育不良(DDH)的中期临床结果。
方法：回顾性分析了年5月至年10月期间接受THA和改良转子截骨术的13名CroweIV型DDH患者（13髋）。平均随访时间为5.2年（范围，4.9-6.1年）。
结果：平均哈里斯髋关节评分(HHS)显着(p?0.05)从30.7（范围22-38）提高到87.5（范围83-93）。术前平均腿长差异(LLD)为53.4毫米（范围，42.1-68.5毫米）。最终的LLD为5.6毫米（范围，2.4-9.1毫米；p?0.05）。手术后平均腿长为47.4毫米（范围，33.6-67.2毫米），股骨缩短距离为43.8毫米（范围，31.2-53.4毫米）。大转子(GT)骨愈合的平均持续时间为2.5个月（范围，1.5-3.6个月）。都没有感染、大转子不愈合或股骨柄或臼杯的松动（败血症或无菌）。
结论：带有非骨水泥杯的改良转子截骨术THA是CroweIV型DDH的有效治疗方法。它可以在不增加并发症的情况下重建髋关节发育不良的复杂生物力学和生物学。
图1.截骨术方法
摘要
年4月至年10月期间，13名患者（13髋）接受了改良转子截骨术全髋关节置换术。13名患者中，3名男性，10名女性。所有手术均由一名外科医生(YoonTR)完成。手术时患者的平均年龄为50岁（范围为31-68岁）。五名患者在右侧接受了手术，八名患者在左侧接受了手术。平均随访时间为5.2年（范围为4.9-6.1年）；没有患者失访（表1）。根据Crowe分型，所有患者均属于Crowe组IVDDH。术前X线片显示所有患者股骨近端平直，股骨颈缺失。本研医院伦理委员会批准。从每位患者获得书面知情同意书。没有患者在手术前接受过任何髋关节手术。
术前评估所有患者影响手术的病史（如心脏病和深静脉血栓形成）、体格检查结果（如单腿站立实验和跛行步态）和影像学结果（如腰骶椎、下肢和骨盆）使用3D计算机断层扫描(CT)估计从前壁到后壁的髋臼直径。真髋臼的位置、股骨颈截骨术的水平、股骨柄大小和杯的大小是使用模板测量在前后位和斜位髋关节X光片上估计的。
所有患者均采用侧卧位后外侧入路手术，在小转子中间进行临时截骨术。将股骨从大转子的顶点分为内侧和外侧两部分，并移除该部分的内半部分。充分暴露后，真髋臼被铰刀加宽和加深。为避免过度铰孔或髋臼壁骨折，铰孔主要在骨量通常足够厚的上、后方向进行。在准备好真正的髋臼后，插入带有陶瓷轴承（Biolox，OsteoAG，Selzach，瑞士）的最终金属杯。
所有髋关节均使用Wagner锥形假体。如果股骨近端在股骨扩髓后被认为较弱，则使用预防性环扎术以避免在髓管扩髓或将股骨柄插入股骨时发生近端骨折块。在术前计划和术中考虑软组织张力时选择柄尺寸。如果股骨柄试验时软组织太紧，我们对股骨管进行进一步铰孔，将柄更深地固定，或使用小一号的柄。如果由于挛缩仍然无法复位，则可以从髂骨释放屈肌和外展肌。茎以15°前倾角插入。在最后一次复位后，使用皮质螺钉将GT重新连接到股骨近端，髋外展位。
对所有患者的术前数据（如血红蛋白水平）、失血量、输血需求、手术时间、术后并发症以及放射学和临床结果进行了评估。总失血量定义为术中失血量和移除前在引流管中收集的血量。24小时后取出引流管，引流液毫升。在手术前一天测量血红蛋白水平。记录输血总数，包括术中和术后使用的浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板浓缩物。手术时间定义为从切口到伤口完全闭合的时间。术前参数的详细信息总结在表中（表2）。
术后，对所有患者进行每月随访，直至截骨部位愈合，此后6个月、1年和每年随访一次。在术后就诊时，使用哈里斯髋关节评分(HHS)对患者进行评估。对髋臼假体前倾角、髋臼外侧角、放射学腿长测量、股骨柄和髋臼假体的稳定性以及截骨部位结合的时间进行放射学评估。
表1.患者的人口统计学详细情况和术前情况
表2.围手术期参数详情
表3.大转子零部件及固定部位详细情况
统计分析
使用Sabharwal等人描述的方法在术前和术后测量腿长差异(LLD)。为了测量髋臼杯前倾角，我们使用了Sah和Estok描述的方法。使用Callaghan等人描述的方法测量茎的下沉。为了测量髋臼和柄位置的射线可透性，我们使用了DeLee和Charnley以及Gruen等人描述的方法。为了评估阀杆和杯的松动，我们使用了Harris等人描述的方法和霍奇金森等。使用Park等人描述的方法测量腿的延长。所有统计分析均使用SPSS软件包25.0版（SPSSInc.Chicago,IL,USA）进行。双侧配对学生t检验用于分析术前和术后连续变量。数据表示为具有范围的平均值。统计显着性设定为p0.05。
图2.一张一名36岁妇女左髋关节发育发育不良的术前放射线照片。b术后3个月截骨部位的骨结合，未发生茎下沉。c术后1年。d术后6年
图3.一张一名36岁女性右髋关节发育发育不良的术前放射线照片。b术后3个月截骨部位的骨结合，未发生茎下沉。c术后1年。d术后5年
结果
手术的平均持续时间为.5分钟（范围，85-分钟）。术后血红蛋白水平、术中失血量、总引流量和输血需求见表2。对于7名患者，使用了自体骨块移植技术来覆盖足够的髋臼杯。平均茎大小为15.2（范围，13-17）。在所有情况下，都使用钢板进行大转子固定。结果总结在表3中。
在最后一次随访时，平均HHS为87.5（范围，83-93），显着（p?0.05）高于术前平均评分30.7（范围，22-38）。术后结果优5髋（38.0%），良好8髋（62.0%）。
术前，所有患者均跛行。然而，在最后一次随访时，没有患者因跛行而使用拐杖。没有病例显示股骨或髋臼部位的术中骨折。术中未出现胃肠道或心肺并发症。没有患者出现术后神经麻痹。
我们有3例使用皮质螺钉、钢丝及钢板重新连接股骨近端，另外10例没有用。大转子愈合的平均时间为2.5个月（范围，1.5-3.6个月）。任何患者的截骨部位均未出现骨不连。临床和放射学结果的详细信息见表4。
直到最后一次随访，没有患者表现出下沉1mm。随访期间，所有病例的股骨柄和股骨之间的射线可透线均1mm；一名患者因术后跌倒而进行了股骨柄翻修，导致股骨部位假体周围骨折。髋臼和股骨假体没有无菌性或感染性松动。术后，没有患者出现手术相关感染。一名患者术后脱位并接受闭合复位治疗。
表4.临床和放射学结果的详情
讨论
在我们的研究中，所有髋臼在真正的髋臼中重建并控制内壁骨折，以将假体髋臼组件放置在可用的髂骨内。术后无一例患者出现无菌杯松动，臼杯的存活情况满意。
股骨短缩截骨术的常见并发症是截骨部位不愈合。先前的研究报告了CroweIV型DDH髋关节截骨部位的不愈合率范围为2.8%至11.4%。根据Hak等人的说法，截骨部位不愈合率与截骨部位固定的刚度有关。阶梯形、斜形或V形截骨术，由于其三维几何形状和增加的骨愈合表面，因此具有固有的稳定性。然而，这些截骨术在技术上很复杂，需要手术经验和及时的术前计划，特别是在矫正股骨前倾时。相比之下，横向截骨术更容易进行，但它在截骨术部位提供的旋转稳定性不足。根据Wang等人的说法：不愈合率与骨膜的周向损伤有关。维持骨膜的成骨细胞活性可以增加骨愈合率。在我们的研究中，截骨部位在小转子中间，靠近股骨近端；然而，在帕维莱宁方法，截骨部位低于小转子。我们的截骨方法可以保留更多的宿主骨，保留更多的股骨近端软组织和骨膜附着。最终复位后，我们使用带±皮质螺钉的夹板和钛缆固定在截骨部位。在我们的研究中，截骨部位愈合的持续时间为2.5个月（范围，1.5-3.6个月）。没有患者出现截骨部位不愈合。我们的技术可以在截骨部位提供更好的骨愈合。此外，它可能导致患者更早地负重。
坐骨神经损伤发生在5.2%的DDH全髋关节置换病例中。没有关于防止显着坐骨神经损伤的腿部延长的最大安全量的报告。大多数以前的研究已经报道大腿加长为3-4厘米的范围，并报告说的4cm的大腿加长指示股骨截骨缩短，以防止神经麻痹。罗洛等人联合两种截骨术15例（17髋）；平均腿部延长为27毫米（范围，19-45毫米）。有两例神经麻痹。王等人进行横向截骨术治疗62名患者（76髋），平均腿部延长为39毫米（范围，30-55毫米）。术后神经损伤3例。在我们的研究中，如果股骨柄试验中软组织过于紧绷，我们对股骨管进行了进一步铰孔，将柄更深地固定，或使用小一号的柄。因此，术中不需要在股骨部位进行另一次截骨术以缩短股骨。此外，我们的截骨部位在小转子的中间；因此，在股骨近端保存了更多的骨量。在我们的研究中，股骨缩短为43.8毫米（范围，31.2-53.4毫米），腿部延长为47.7毫米（34.5-67.3毫米）。术后没有患者出现坐骨神经麻痹症状。
这项研究有一些局限性。首先，虽然我们的技术是可靠的，但研究中包括了少数患者；因此，应谨慎解释研究结果。其次，本研究基于二维平片。在一些患者中，拍摄X光片时下肢轻微旋转，但可以准确测量。第三，本研究不包括对照组。
结论
总之，我们的方法可能更容易执行，并在截骨部位提供更早的骨愈合，并实现相似的腿长。因此，在CroweIV型DHH中采用改良的转子截骨术进行THA是一种安全有效的治疗方法。
翻译者：髋关节五科李世鹏医生
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