第11期·肺炎克雷伯菌
肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae）由CarlFriedlander在年首次报道，其属于革兰氏阴性杆菌中的肠杆菌科，是克雷伯氏菌属的重要成员。克雷伯菌属在植物、动物和人类等自然界环境中普遍存在，该菌属可以引发人类多种感染，如呼吸系统感染、泌尿系统感染、神经系统感染、腹腔内感染和血流感染等，尤以肺炎克雷伯菌报道较多且相关研究较为深入。
肺炎克雷伯菌广泛存在于水和土壤等微生态环境中，易在住院患者呼吸道和肠道定植，在机体免疫力低下时，可引起呼吸道、泌尿道、消化道及皮肤软组织等多种部位感染，医院内感染最常见的致病菌之一。近年来，由于抗生素的不合理使用等原因，其耐药性呈逐年升高趋势，耐药表型复杂，耐药性可能与产生灭活酶或钝化酶，如β-内酰胺酶、AmpC酶、碳青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶等；染色体突变导致抗生素作用靶位改变、外膜孔蛋白缺失、生物被膜形成、抗菌药物主动外排等机制有关。
基本介绍
肺炎克雷伯菌是革兰氏染色阴性的粗短杆菌，大小0.5～0.8×1～2μm，单独、成双或短链状排列。无芽胞，无鞭毛，不具运动性，有较厚的荚膜，多数有菌毛，对外界抵抗力强，对多数抗生素易产生耐药性。与肠杆菌科其他细菌一样，具O抗原和K抗原（即菌体抗原和荚膜抗原）。营养要求不高，在普通琼脂培养基上形成较大的灰白色粘液菌落，以接种环挑之，易拉成丝，有助鉴别。
流行现状
肺炎克雷伯菌可在全身各部位发生感染，主要发生于老年患者、营养不良、慢性酒精中*、慢性支气管-肺疾病和全身衰竭的患者，可引起肺炎、尿路感染、脑膜炎、全身败血症等，给临床治疗带来很大困难，发病死亡率极高。
Amazian等对地中海地区的27所医院调查显示肺炎克雷伯菌占院内感染的9.2%，我国肺炎克雷伯菌是院内感染的第二大致病菌，占9.03%。新生儿病房、重症监护室、老年病房是感染肺炎克雷伯菌的高发区，我国ICU病房病原菌中肺炎克雷伯菌检出率排第3位，在呼吸道、血和尿标本中检出率排第2位，医院许景峰等于年的调查显示，在院内感染中肺炎克雷伯菌所占的比例由年的11.3%升至年的20.9%。关于肺炎克雷伯菌引起的院内感染暴发流行已有报道，医院和ICU病房，随着β-内酰胺酶类、喹诺酮类、氨基糖苷类和碳青霉烯类抗生素的广泛使用促使多重耐药株迅速出现，国外曾报道一组因多重耐药肺炎克雷伯菌引起院内感染暴发流行，导致死亡率高达40%。
临床表现
1、肺炎
肺炎克雷伯菌肺炎临床多急性起病，表现为急性病面容、呼吸困难、紫绀、寒战、高热、咳嗽、咳脓痰，典型的痰液表现为砖红色胶冻样痰。X线特点包括肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成。临床上对于存在双肺多发空洞的病例，除需注意金*色葡萄球菌败血症所致的血源性肺脓肿、侵袭性肺曲霉菌病、肺转移瘤、肺结核、坏死性肉芽肿性血管炎之外，尚需注意肺炎克雷伯杆菌肺炎可能。此外，肺炎克雷伯杆菌还可以引起呼吸机相关肺炎，且发病率呈上升趋势，仅次于绿脓杆菌肺炎。
2、败血症
新生儿出生体重、住院时间是肺炎克雷伯菌败血症发生的独立危险因素。加强手卫生、保持一定的医患比例、减少院内感染是避免发生肺炎克雷伯杆菌败血症的主要手段，有研究表明使用丙种球蛋白，不能预防肺炎克雷伯杆菌败血症的发生，需寻找其他增强患儿免疫力的方法。
3、泌尿系感染
革兰氏阴性杆菌所致的泌尿系感染中，肺炎克雷伯杆菌位居前三位（首位是大肠埃希菌）。在早产儿泌尿系感染者中，克雷伯杆菌位居首位。
4、脑膜炎、脑脓肿
肺炎克雷伯杆菌败血症所致的脑膜炎、脑脓肿历时较久，临床症状不典型，易发生在糖尿病患者及肝移植等手术后患者。
5、细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿的主要致病菌为大肠埃希菌，近几年发现，肺炎克雷伯杆菌已取代大肠杆菌成为细菌性肝脓肿的主要致病菌。肺炎克雷伯杆菌肝脓肿出现迁徙性感染的发生率较高。既往多认为远处病变是肝脓肿的并发症，包括眶内炎、脑脓肿、化脓性关节炎、腰大肌脓肿、坏死性筋膜炎、硬膜外脓肿、骨髓炎和感染性心内膜炎等。目前认为迁徙性感染是由肝脓肿血源性播散转移所致。
6、食物中*
近年来肺炎克雷伯杆菌肠炎报道逐渐增加，主要原因即为患者进食被肺炎克雷伯杆菌污染的食物。（年梁河县发生一起由于吃了肺炎克雷伯杆菌污染的火烧猪肉发生食物中*。）
7、其他少见部位感染
皮肤感染或溃疡、眼内炎等。
病原学检查
染色镜检
为革兰阴性杆菌，细长且长短不一，有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。菌体的一端有单鞭毛，无芽胞，无荚膜。
分离培养
该菌一般为黏着白色湿润的圆形菌落，48小时后易融合成片，形成胶水样菌苔，高致病性肺炎克雷伯菌可见“拉丝现象”。大多数克雷伯菌属的菌株可利用赖氨酸和枸橼酸盐，胆汁七叶苷试验为阳性，发酵葡萄糖产酸产气。其中产酸克雷伯菌的吲哚为阳性。
核酸检测
采用恒温扩增技术，在微流控碟式芯片上进行反应，利用荧光染料掺入法在恒温扩增微流控芯片核酸分析仪上进行恒温（65℃）反应和实时荧光分析，一步完成对靶基因的扩增和检测。
全自动质谱仪检测
微生物质谱仪鉴定采用MALDI-TOF（基质辅助激光解析电离飞行时间质谱）技术获取待测样本质量图谱并通过数据库进行分析，从而快速的完成微生物准确鉴定
mNGS检测
近年来，新方法学宏基因二代测序技术（mNGS）在诊断方面为临床提供了一条新的诊疗路径。mNGS通过直接提取标本中核酸并测序，可快速回报结果，判断出标本中的病原菌，检测范围包含细菌、病*、真菌以及分枝杆菌、寄生虫等。
耐药性
肺炎克雷伯菌主要耐药机制包括产生抗菌药物灭活酶、药物作用靶位的改变、抗菌药物渗透障碍(生物被膜、外膜孔蛋白缺失)、主动外排泵系统的亢进作用等，同时抗菌药物耐药基因借助质粒、转座子、整合子的播散也是耐药菌株临床加剧的重要原因。
I、产生抗菌药物灭活酶
①产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)：ESBLs是KPN耐药产生的最主要的一类酶。ESBLs是由质粒介导的丝氨酸蛋白衍生物，通过水解青霉素、广谱及超广谱头孢菌素及单环β-内酰胺类药物的β-内酰胺酶，导致此类抗菌药物耐药，可被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸钾所抑制，但罗燕萍等报道，产ESBLs的KPN对酶抑制剂复合抗生素也有较高的耐药率。
②质粒介导的AmpC酶：质粒介导的AmpC酶是由位于肠杆菌属、假单胞菌属及沙雷菌属等菌属染色体上的AmpC基因通过基因转移方式转到KPN的质粒上，伴随细菌复制而编码产生，其容易引起KPN或大肠埃希菌对第三代头孢菌素或酶抑制剂的耐药。
③耐酶抑制剂的β-内酰胺酶(IRBLs)：质粒介导β-内酰胺酶基因特别是TEM-1基因发生突变后，产生了TEM型β-内酰胺酶而引起对酶抑制剂耐药。其特点容易导致KPN对阿莫西林、替卡西林及其酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦及其复合抗生素耐药，但对窄谱头孢菌素、7-α-甲氧基头孢菌素和氧亚氨基头孢菌素敏感。
④碳青霉烯酶(KPC酶)：KPN对碳青霉烯类最主要的耐药机制的是产生KPC酶，它能水解包含碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素，而且绝大多数对β-内酰胺酶抑制剂具有抗性。
II、药物作用靶位的改变
在KPN中，编码拓扑异构酶Ⅳ的parC基因及编码DNA旋转酶的gyrA基因靶位出现变异时，这两类酶的结构构象容易发生变化，致使酶-DNA复合物与抗菌药物不能稳定结合，达不到干扰细菌DNA合成的作用，最终引起KPN对喹诺酮类耐药。
III、抗菌药物渗透障碍
①生物被膜(BF)：BF是细菌吸附在机体腔道黏膜表面，通过分泌多糖蛋白复合物包绕而形成的膜状物。BF可通过物理阻挡作用阻止外来大分子物质的渗入，同时与抗菌药物结合制约其进入到细菌生物被膜内部，最终导致细菌接触到的抗菌药物浓度过低产生耐药。
②外膜孔蛋白缺失：KPN等革兰阴性菌细胞外膜脂多层中存在由许多微孔蛋白组成的孔道，它是一种非特导性的、跨越细胞膜的水溶性扩散通道，一些β-内酰胺酶类药物可经通道进入菌体内而发挥作用。若微孔蛋白发生改变或缺失，抗菌药物将难以渗入细菌胞内而出现耐药。
IV、主动外排泵系统的亢进作用
在KPN的内膜上存在能量依赖性蛋白外排泵的外排系统，能主动将渗入细菌体内的的药物不断泵出。当细菌体内某种调节机制发生改变，导致主动外排系统表达亢进，使菌体内的药物浓度不足以发挥抗菌作用而导致耐药。这是KPN产生多重耐药的重要机制之一。
V、整合子
整合子是由Hall于年首次发现提出的概念。它是一种能被识别和俘获的外源性可移动基因，其位于细菌的质粒或染色体上，是携带编码抗菌药物耐药基因盒的DNA片断，它具有位点特异性的基因重组系统。研究表明，整合子不仅能通过介导细菌耐药性群聚而产生多重耐药性，而且可在菌种和不同遗传物质间转移，引起耐药基因快速广泛播散。
由于微生物等对药物耐药性的广泛出现，使抗感染治疗重新成为一个棘手的问题。KPN作为一种条件致病菌所引起的感染在细菌感染性疾病中的比重日渐增加，其耐药机制非常复杂多变，抗菌药物对其产生的耐药性日趋严重，许多领域仍亟待更深一步的探索研究。在临床治疗中，医务工作者要逐步掌握细菌的耐药特性，研制并合理、有效使用抗生素，提高抗感染的成功率。
临床意义
肺炎克雷伯菌是一种小的革兰氏阴性杆菌，其属于人类正常的肠道菌群，但对于免疫功能弱或机体受到其它感染打击的人群，其可成为致病原。肺炎克雷伯菌同样可引起10%的院内获得性感染，包括肺炎和泌尿系感染，胆道和外科伤口的感染，特别是在耐药菌株定植于口腔，咽喉及肠道时最易发生。其易感因素包括导管置入和气管插管、老年人、酗酒、糖尿病、免疫抑制、充血性心衰、慢性阻塞性肺疾病和其它衰竭性疾病。肺炎克雷伯菌感染突出的临床表现为咳嗽、咳痰。对于重症病例，其可引起肺组织损伤和肺脓肿的形成。肺炎克雷伯菌肺炎通常应用抗生素如氨基糖苷类药物和杀菌药物如头孢菌素进行治疗。当前由于β内酰胺酶对于青霉素及氨苄西林耐药导致该菌的感染越来越常见。而且，越来越多的产超广谱β内酰胺酶菌株对很多广谱抗生素如头孢菌素或头孢他啶存在多重耐药。
治疗预防
（一）治疗
1、抗感染治疗：肺炎克雷伯菌易产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)，近年来文献报道我国产酶率已达30%左右，产酶株对青霉素、第1、2、3代头孢菌素及单环β-内酰胺类抗生素均产生耐药。仅对头霉素类、碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。
2、穿刺引流：如对于直径＞3cm的肝脓肿可行穿刺引流。
（二）预防
肺炎克雷伯菌的防治应以预防为主，增强机体免疫能力、加强营养、避免或减少侵袭性操作及免疫抑制剂的应用、避免滥用抗生素等都有利于预防肺炎克雷伯菌感染。控制肺炎克雷伯杆菌病流行必须控制其传染源，其传染源不仅包括已发病者，还包括肺炎克雷伯菌带者。
参考文献
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