编撰按：
关于手术部位感染（SSI）防控，国内外指南、规范、医学研究文献众多，有共识也有争议，正所谓仁者见仁，智者见智。身为一名感控工作者，究竟如何科学化防控SSI，相信您和我一样虽有疑惑与困扰，但更多的是信心和作为，通过梳理文献看前沿，研究指南定规矩，风险评估找问题，强化培训促落实，真抓实干降感染。鉴于此，笔者结合近年来国际、国内SSI预防与控制指南总结提炼出SSI防控要点以共勉。
一、手术部位感染概述
1.定义：手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI)是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染，是中低收入国家最多见、最高发生的卫生保健相关感染（healthcare-associatedinfection，HAI），总体发生率达11.8%（1.2%~23.6%），而在高收入国家，SSI发生率在1.2%~5.2%之间。虽然SSI的发生率在高收入国家明显降低，但依然是第二常见的HAI[1]。
2.手术部位感染类型[2]：手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
2.1切口浅部组织感染：手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
切口浅部组织有化脓性液体。
从切口浅部组织的液体或组织中培养出病原体。
具有感染的症状或体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
下列情形不属于切口浅部组织感染：
针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。
外阴切开术等肛门周围手术部位感染。
感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。
2.2切口深部组织感染：无植入物者术后30天以内、有植入物者术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
切口深部组织自行裂开或由外科医师开放的切口；同时，患者具有感染的症状或体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
经直接检查、再次手术探查、病理学或影像学检查，发现切口深部组织脓肿或其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
2.3器官/腔隙感染：无植入物者术后30天以内、有植入物者术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列条件之一：
器官或腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
从器官或腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查，发现器官或腔隙脓肿或其他器官或腔隙感染。
二、手术部位感染控制相关规范与指南汇总
1.医院手术部（室）管理规范（试行）（卫医*发[]90号）
2.手术部（室）医院感染控制规范（WS卫生行业标准，稿)）
3.WS/T-医疗机构消*技术规范
4.WS/T-医院空气净化管理规范
5.GB-医院消*卫生标准
6.GB-洁净手术部建筑技术规范
7.抗菌药物应用指导原则（）
8.手术部位感染预防和控制规范（WS卫生行业标准，报批稿）
1.外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（卫办医*发[]号）
2.中国手术部位感染（SSI）预防指南（版）
3.妇科手术部位感染防控的专家共识（版）
手术部位感染预防控制指南（国家*用标准GJB-）
医院感染管理基本要求（国卫办医发[]40号）
1.美国IDSA手术部位感染预防指南（版）
2.WHO预防手术部位感染（SSI）全球指南（版）
3.美国CDC手术部位感染预防指南（版）
4.亚太区感染控制学会（APSIC）手术部位感染预防指南（版）
三、APSIC-外科手术部位感染预防指南
亚太感染控制协会（APSIC）年发布了《APSIC外科手术部位感染预防指南》。该指南由亚太地区感染预防专家和外科学专家制定，介绍了预防外科手术部位感染（SSI）的指南和建议，结合WHO和美国CDC的SSI防控策略，旨在以简洁的形式突出实用性建议，帮助亚太地区医疗机构在术前、术中和术后均达到高标准的防控效果。
（一）手术部位感染（SSI）监测建议
现已证明对SSI进行监测并向参与手术过程的外科医生和其他医护人员反馈数据，是降低SSI风险策略的重要组成部分。一个有效的监督过程包括：使用标准SSI定义和监测方法、统计不同感染风险因素的SSI发生率，并及时反馈数据。
（二）术前预防措施推荐
1.术前沐浴
虽然尚无关于手术部位感染的发生与术前沐浴与否关系的研究，但普遍认为术前用皂液（抗菌或非抗菌）沐浴是有益的。拟进行手术的患者必须在术前用皂液（抗菌或非抗菌）沐浴至少1次。（ⅡB）
2.成人择期肠道手术前予机械性肠道准备（mechanicalbowelpreparation，MBP）和口服抗菌药物。
3.去毛
术前去除手术部位的毛发有几种方法，手术前一天晚上剃除毛发与SSI风险相关。剃刮和/或修剪可能造成皮肤细微割伤，成为后续细菌繁殖之所在。
应避免去毛，除非毛发干扰手术操作。(IIIB)
如果需要去毛，应使用电动推剪，应避免使用剃刀。(IA)
4.耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）的筛查和去定植
医院应评估其金*色葡萄球菌和MRSA手术部位感染率，以及莫匹罗星耐药率（如果有），以确定是否适合实施筛查。(IIB)已知金*色葡萄球菌鼻腔定植的患者，接受心胸外科和整形外科手术时，应在围手术期鼻内应用2％莫匹罗星软膏，联合或不联合CHG全身沐浴。(IA)5.手术手/前臂准备
术前清洁手和前臂的目的是减少手术组人员皮肤细菌载量、抑制细菌生长。手和前臂应用外科手消*剂做外科手消*。如使用醇类手消*（ABHR）剂，推荐酒精含量为60-80%。
水龙头起泡器可能会污染水质，因为起泡器容易定植非发酵性革兰氏阴性菌，如铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌等。
手消*剂揉搓手后，漂洗用水质量有问题的单位，可以选择用醇类手消*剂再次消*双手。
6.皮肤消*
目前的证据表明，酒精类制剂比水溶性制剂更能有效地降低SSI，在排除禁忌症的情况下应该推荐使用。尽管酒精抗菌作用并不持久，但能迅速杀菌。酒精溶液与碘或洗必泰混合溶液的优点是延长了杀菌活性。
除非有禁忌症，否则应使用酒精类皮肤消*剂。(IA)
7.预防用抗生素
目前的指南建议大多数外科手术使用窄谱抗菌药物如头孢唑啉，或头孢西丁用于腹部外科手术。当与MRSA相关的SSI发生率很高时，或在青霉素过敏的情况下，可以考虑使用万古霉素或氟喹诺酮类药物作为替代。目前的证据支持在手术切皮前，或骨科手术止血带充气之前1小时内使用抗菌药物，或在切皮前2小时内按具体抗菌药物给药规定使用万古霉素或氟喹诺酮类药物。
预防性抗菌药物的使用应仅在有指征时进行。(IA)
除万古霉素和氟喹诺酮类药物应在术前2小时内使用外，所有抗菌药物均应在手术切皮前1小时内使用。(IA)
为维持足够的血药浓度，应根据药物半衰期重新给药。(IA)
使用单剂量抗菌药物进行预防对于大多数外科手术来说是足够的。(IA)
8.营养
进行重大外科手术特别是肿瘤和心血管手术的低体重患者，可通过口服或肠内营养增强型营养配方来预防SSI。(IIIC)
9.血糖控制
在糖尿病和高血糖血症的患者中最常见的手术并发症之一是感染，其中浅表手术切口感染（SSI），深部手术切口感染，器官腔隙感染，尿路感染和肺部感染占很大比例。研究表明，HbA1C≥8％的心脏和骨科手术患者术后切口感染的发生率更高。因此，术前HbA1C（糖化血红蛋白）水平应低于8％。(IIIC)
10.术中预防措施的建议
（1）正常体温：使用主动加热装置维持围手术期正常体温。(IB)
（2）正常血容量：建议采用血液动力目标导向疗法以减少手术部位感染。(IA)
（3）冲洗：应避免使用抗生素冲洗以预防SSI。
没有足够的证据推荐或反对在闭合手术前对切口进行生理盐水冲洗，以防止SSI。(IIC)
避免在缝合前使用抗菌药物冲洗切口以降低SSI的风险。
（4）抗菌涂层缝线：在实施清洁手术但SSI发生率高的区域，除了采取基本的预防措施外，个别机构可考虑使用抗菌涂层缝线。(IIB)
（5）贴膜（Drapes）
使用有粘性的切口手术单时，请勿将非碘伏浸渍的手术贴膜用于手术，可能会增加手术部位感染的风险。(IE)
在使用粘性手术贴膜的整形外科和心脏外科手术中，除非患者对碘过敏或其他禁忌症，否则应考虑使用含碘手术贴膜。(IIB)
（6）切口保护套：世界卫生组织《预防SSI的全球指南》中，专家小组得出结论，使用切口保护套（单环或双环）与传统的手术铺单保护切口相比，可显著降低SSI发生率（OR0.42；95%CI0.29-0.62）。但由于证据质量极低，无法推荐常规使用。在资源有限的国家/地区，这些一次性使用的设备可能会在经济上受到限制。在将切口保护套作为减少SSI的常规措施之前，需要仔细进行评估其是否必要。
（7）万古霉素粉剂：请勿在手术部位使用万古霉素粉末以用来预防手术部位感染，包括脊柱手术。（IC）
（8）层流：世界卫生组织建议不需要使用层流系统来降低全关节置换术患者发生SSI的风险，除非有足够的临床证据支持，否则新手术室无需安装层流系统。
11术后伤口处理建议：进行敷料及伤口处理时，应遵循无菌操作；敷料的选择取决于患者和伤口的需要，即渗出情况、伤口深度、对舒适度的需求、抗菌效果、气味控制、易于清除、安全和患者的舒适感。真空敷料或负压创口疗法（即清洁污染和污染手术）和银基敷料使用效果不一致，使用时应进行个体化考虑，不推荐常规使用以预防SSI。(IIC)
四、中国手术部位感染（SSI）预防指南（版）[1]
中国版手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）于年4月发布，与年我国卫健委发布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》相隔9年之久。这版指南总结国内外最新的研究论证，借鉴美国CDC《手术部位感染预防指南》（版，第2版）中的部分观点按照循证医学原则进行书写，结合中国SSI实践制定具有中国特色的SSI预防控制指南。
指南建议/推荐哪些方法？
（一）术前预防措施
1.营养支持：大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液。
2.术前沐浴：在手术日前一晚（或更早时候），应该使用肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴。
3.机械性肠道准备与口服抗生素：术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生SSI的风险。
4.外科手术预防性抗生素的最佳时机：在手术切皮前预防性应用抗生素，推荐切皮前min内预防性应用抗生素，但同时需考虑抗生素半衰期。
5.外科手消*：戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手，或使用含酒精的速干消*剂进行外科手消*。
（二）术中和术后措施
1.维持体温：维持围手术期正常体温。
2.围手术期血糖控制：无论是否患有糖尿病，都应控制患者围手术期血糖，控制的目标可设定为6.1～8.3mmol/L，特殊人群的控制目标应综合判定。
3.液体治疗：采用目标导向性液体治疗以降低SSI风险。
4.无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防SSI。
5.腹部非清洁切口可考虑使用切口保护套。
6.关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口，特别是清洁切口和清洁-污染切口。
7.对高风险的一期缝合切口，建议预防性使用伤口负压治疗。
8.建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线。
9.建议根据临床实际情况拔除切口引流。
哪些方法不推荐或不建议呢？
1.不以预防SSI为目的在术前停用免疫抑制剂。
2.不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备（不联合口服抗生素）以降低SSI。
3.不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发。
4.不应以预防SSI为目的，在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口。
5.不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用。
6.不建议以预防SSI为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料。
7.不推荐以预防SSI为目的延长术后预防性抗生素的使用时间。
8.不论贴膜是否抗菌，不一定必须使用塑料贴膜预防SSI。
结语
临床科学发展日新月异，在医学领域不断实践的过程中，出现更强有力的循证医学证据，手术部位感染防控措施不断推陈出新，指南也随之动态更新。我们应该清醒的认识到，指南推荐不是法规，任何指南都不能代替临床医生的判断，具体应用时临医院的条件和患者的情况，理论结合实践，具体问题具体分析，才能更好地保证医疗质量安全，降低手术部位感染发生率。
参考文献
[1]中国手术部位感染预防指南［J］.中华胃肠外科杂志，,22（4）：-.
[2]《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医*发〔〕号印发。
文稿：皖医院刘安云/医院梁琪伟
初审：医院倪明珠
编辑：医院时迎新
终审：安徽医院丁萍
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