作者：严少梅樊尚荣
所在单位：医院妇产科
妊娠期及产褥期脓*症一直是孕产妇发病和死亡的重要原因，当前其发生率仍在继续升高。妊娠期及产褥期脓*症发病的危险因素包括初产妇、黑色人种、剖宫产、应用辅助生殖技术妊娠、多胎妊娠和妊娠并发症（如慢性肾脏疾病、慢性肝病和充血性心力衰竭）、应用医疗补助（Medicaid）或没有保险等。妊娠期及产褥期脓*症已经成为重要的可预防的孕产妇死亡病因。本共识旨在总结妊娠期及产褥期脓*症的相关进展，并为处理该病提供指导。
解读
在全球范围，大约11%的孕产妇死亡是由感染引起，而脓*症是感染导致孕产妇死亡的必经过程，位列孕产妇死亡病因的前5位。脓*症是美国和英国孕产妇死亡的主要原因，也是孕产妇入住重症监护病房（intensivecareunit，ICU)的主要疾病。在美国，妊娠期及产褥期脓*症占4/万～10/万；Kendle等对美国分娩住院病例进行横断面分析，脓*症发病率平均为2.4/万，年增长率为6.6%。美国孕产妇死亡率也是有所上升的,从年的7.2/10万上升至年17.3/10万，死亡的主要病因之一是脓*症(占20.6%),其他病因包括心脏病(17.8%)、出血(16.2%)、静脉血栓栓塞(15.2%)和高血压疾病(9.4%)。在英国入住ICU的产科患者中,脓*症占14.4%，感染性休克占10.6%，重度脓*症死亡率为4.5%,脓*症是孕产妇死亡的重要病因。在中国,入住ICU的产科患者占12.6%,其中5.3%为脓*症。撒哈拉以南的非洲是孕产妇死亡率最高的地区,最常见的死亡病因是产后脓*症(30.9%)。
妊娠本身即可成为脓*症的危险因素，可分为产前、产时和产后三类。
（1）产前因素包括初产、非白人种族、低收入、很少或根本没有产前保健、营养不良(包括肥胖)、贫血、糖尿病、慢性高血压和产后2周内应用抗生素；
（2）产时因素包括产程活跃期延长、胎膜破裂时间过长、宫口开全时阴道检查次数过多(＞5次)、使用产钳或负压吸引，在分娩期间发生脓*症的最重要的危险因素是紧急剖宫产；
（3）产后因素包括胎盘残留和与乳腺炎有关的并发症。超过50%死于脓*症的孕产妇患有一种或多种慢性并发疾病，包括慢性肾脏疾病、慢性肝病和充血性心力衰竭，除此之外，还与贫困、药物滥用、黑色人种和缺乏医疗保险等有关；脓*症患者的产科并发症患病率比未患脓*症孕产妇增加了10倍以上，而肥胖是妊娠脓*症的独立危险因素。63%的脓*症孕产妇死亡存在不恰当医疗处理，主要与产科对脓*症的认识或管理滞后相关。英国的一项对例非流感患脓*症孕产妇的研究中，43例死亡（10.72%），死亡原因包括未使用抗生素、多胎妊娠和妊娠合并症等，其中贫血和免疫抑制是妊娠合并症与孕产妇死亡的重要原因。
一、脓*症的定义和临床特征
年，脓*症和脓*症休克工作组将脓*症定义为“宿主对感染反应失调导致危及生命的器官功能障碍”，根据序贯器官功能衰竭评分(sequentialorganfailureassessment，SOFA)≥2分诊断脓*症。脓*症休克指经过充分液体复苏治疗后仍需要升压药维持平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)≥65mmHg和血清乳酸水平＞2mmol/L。快速SOFA评分(qSOFA)对三项临床指标（收缩压≤mmHg、呼吸≥22次/min和精神状态改变）进行评分。qSOFA≥2提示患者出现不良脓*症相关结果风险增加，需要仔细检查患者器官功能障碍状况，开始或升级治疗，并考虑转患者至重症监护病房。发热不是诊断脓*症的必要条件，脓*症的定义更强调器官功能障碍而非感染症状。建议将脓*症和脓*症休克视为医疗紧急事件，需要立即开始治疗和液体复苏(1B级)。如果患者在感染过程中出现病因不明终末器官损伤，此时无论其是否存在发热，建议考虑脓*症诊断(1B级)。
解读
年，脓*症和脓*症休克处理国际指南由55位国际专家代表25个国际组织对脓*症和脓*症休克处理指南进行更新，将脓*症定义为“机体对感染失调性宿主反应引起的（危及生命的）器官功能障碍”；感染性休克定义为“伴有足以引起死亡率增加的持续循环（和）细胞代谢紊乱的脓*症”。新定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险，需要紧急识别和干预。根据SOFA≥2分诊断脓*症,相关诊断评价指标包括呼吸系统（氧合指数、呼吸支持）、凝血系统（血小板计数）、肝脏（胆红素）、循环系统（平均动脉压和血管活性药物应用种类）、中枢神经系统（Glasgow评分）和肾脏（肌酐和尿量）。孕产妇脓*症的临床特征与非孕妇相似，包括体温高于38℃或低于36℃、心率高于次/min、呼吸＞24次/min、白细胞计数异常低或高以及凝血异常，应进一步评估其他情况是与病情不相称的腹痛、呕吐、腹泻和胎心率异常，特别是心动过速。
二、妊娠期脓*症的临床特征
正常妊娠时孕妇出现血浆容量扩大、心输出量增加和外周血管扩张，而应用非妊娠期脓*症诊断标准则可能对脓*症诊断过度或诊断不足。
解读
澳大利亚和新西兰产科医学学会（SocietyofObstetricMedicineAustraliaandNewZealand，SOMAZ)妊娠期脓*症诊断和处理指南（简称“SOMAZ指南”）提出产科改良qSOFA评分，其中包括收缩压≤90mmHg、呼吸＞25次/min和精神状态改变。SOMANZ指南还包括了对孕期应用SOFA评分标准时对实验室指标的修改，包括血清肌酐＞90μmol/L(1.02mg/dl)时SOFA评分≥1。Albright等建议应用产科脓*症评分(包括产妇体温、血压、心率、呼吸、外围血氧饱和度、白细胞计数和乳酸水平)预测脓*症,评分≥6分预测脓*症敏感度为64%，特异度为88%，阳性预测值为15%，阴性预测值为98.6%。
三、脓*症的病理生理学
脓*症是宿主对感染反应失调导致的器官损伤，几乎所有系统器官都可能受累。感染引起细胞因子释放，导致全身血管阻力降低和心输出量增加，有大致60%的脓*症患者射血分数低于45%；左心室顺应性缺失导致舒张压充盈减少和心搏出量减少，由低血压及继发于弥散性血管内凝血引起的微血栓引起组织缺血和功能障碍。过度炎症反应引起白蛋白和液体外溢，导致血管内低血容量，而过量的液体复苏增加肺水肿的风险。
解读
脓*症主要由细菌感染引起。宿主的巨噬细胞表面Toll样受体4(toll-likereceptor4，TLR4)识别细菌细胞壁磷脂多糖，导致细胞因子释放，后者激活凝血和炎症过程,引起血管内皮损伤、血管渗漏、循环衰竭和休克。脓*症导致多器官或系统功能障碍甚至衰竭,包括中枢神经系统(精神改变)、心血管系统（休克）、肺（成人急性呼吸窘迫综合征）、肝（肝损伤或肝衰竭）、胃肠（麻痹性肠梗阻）、肾（肾损伤或衰竭）、血液（弥散性血管内凝血）和内分泌系统（肾上腺功能障碍和胰岛素抵抗增加）。组织缺氧通过无氧代谢引起乳酸升高。英国一项关于孕产妇重度脓*症（例）的研究结果显示，出现一个器官衰竭者为例（34.4%）、两个器官衰竭为例（36.3%）、大于或等于三个器官衰竭为例（29.3%），其中心血管系统占73.5%(例)、呼吸系统59.0%(例)、代谢性酸中*占53.4%（例）、凝血10.1%（65例）；肾脏7.7%（50例）。图1为脓*症的病理生理改变和临床表现示意图。
四、妊娠期脓*症最常见的感染病因
脓*症的感染来源大致可分为两大类，即产科因素与非产科因素。产科因素在产前主要来自感染性流产和绒毛膜羊膜炎，在产后来自子宫内膜炎和伤口感染。非产科因素在产前主要来自泌尿系感染、肺炎和阑尾炎，在产后主要来自泌尿系感染、肺炎和胃肠道感染。引起脓*症的微生物在多数孕产妇脓*症研究中缺乏报道，最常见的致病菌为大肠埃希菌和A、B组链球菌等，且存在多种微生物混合感染的情况。建议对怀疑脓*症的孕产妇尽早给予经验性广谱抗生素，最好在1h内应用(1B级)；一旦有了培养结果，抗生素的覆盖范围应缩小,并且对病原体有针对性。
解读
美国和以色列7个医疗中心对孕产妇脓*症的回顾研究表明,脓*症在产前占17.1%,产时占39%,产后占36%。脓*症最常见的病因是绒毛膜羊膜炎(24.4%)、子宫内膜炎(23.2%)、肺炎(11.0%)、伤口感染(8.5%)、泌尿生殖系统感染（6.1%）、心内膜炎（3.7%）、肾盂肾炎（3.7%）、脑膜炎（2.4%）、与中心血流有关的（2.4%）、其他的（20.7%）、不明原因（7.3%）。Knowles等发现,大肠埃希菌是妊娠期和产后脓*症的主要病原体,其次是B族链球菌；妊娠期脓*症中，产前占17%,产时占36%,产后占47%；61%的感染来源于生殖道感染,25%来源于尿道；脓*症与早产发生率、围产期死亡率相关。Acosta等在年报道了脓*症的原发病依次为生殖器官感染(31.0%)、泌尿道感染(19.7%)、伤口感染(9.0%)、呼吸系统感染(5.5%)、其他感染(8.8%)和来源不明感染(26.0%)。英国一项名孕产妇因重度脓*症入住ICU研究表明,原发病依次为肺炎(39.8%)、生殖道感染(24.3%)、泌尿道感染(9.1%)、外科创伤感染(3.7%)、脓*症（3.1%）、阑尾炎（2.9%）、其他感染(9.6%)和来源不明感染(7.4%)。Acosta等报道了与产科重症感染相关的常见细菌包括大肠埃希菌(21.1%)、A族链球菌(8.8%)、B族链球菌(8.2%)、其他链球菌(5.7%)、葡萄球菌(6.3%)、混合感染(5.2%)、其他(6.9%)、病原体未知(6%)和没有实验室确诊的微生物(36.2%)。在英国产科监测研究中，临床实验室仅能从64%的孕产妇脓*症病例检测到致病微生物，临床医生仅能从74%的病例发现原发感染。在16%的病例中，既没有发现引起脓*症的微生物，也没有发现脓*症的来源。Abir等报道的35例孕产期脓*症,50%的病例细菌培养阴性,27%为大肠埃希菌,其次为金*色葡萄球菌，占9%。Alhousseini等报道1例妊娠合并A族链球菌脓*症感染患者,应用万古霉素治疗后继续妊娠。多种微生物混合感染也是可能的，在能够识别微生物的孕产妇脓*症死亡病例中，15%的感染是多种微生物混合感染。
五、脓*症的初期处理
当健康女性出现器官功能障碍应高度怀疑脓*症，如果病史或体格检查支持脓*症诊断，则应在诊断后1h内取血、痰、尿等进行微生物培养和血清乳酸水平测定，并开始应用抗生素治疗。经验性抗生素的选择将由感染源途径、可能的微生物和抗生素耐药性等决定，但应该是广谱的,初始覆盖范围应包括厌氧和需氧革兰阳性菌和革兰阴性菌。医院可能有具体的建议,或者可以向感染科和(或)专业协会寻求指导。随着抗生素耐药性的增加，经验用药建议可能会改变。当怀疑或确定存在脓*症时，在开始应用抗生素并获得培养物后，立即开始寻找感染源。通常需要影像学检查发现感染病灶，如果确定了具体的病灶，应采取适当的措施，如对残存妊娠物进行刮除或脓肿引流。应采用造成生理紊乱可能性最小的干预措施，如经皮引流优于广泛的手术。但当发生坏死性软组织感染时，需要广泛的清创。建议对怀疑或确诊脓*症的孕产妇进行血、尿、呼吸道及其他部位体液微生物培养和血清乳酸水平测定，尽早对感染源进行控制(1C级)。
解读
对怀疑脓*症的患者在诊断后1h内进行微生物培养和血清乳酸水平测定，并开始应用抗生素治疗。在应用抗感染制剂前，尽量从感染灶采集标本进行病原学检查和微生物药物敏感性检测。对发热达到或超过39℃妊娠期或产褥期感染患者，常规取血培养和微生物药敏检测。产科医生要熟悉生殖器官感染常见微生物及针对这些微生物的敏感抗感染制剂。针对妊娠期和产褥期重度脓*症患者，在病原体和药敏测试结果出来前，所选抗生素需对可能存在的耐药病原体有效,建议1h内根据经验应用1种或多种广谱抗生素静脉输注。妊娠期和产褥期感染的耐药病原体包括耐甲氧西林金*色葡萄球菌（methicillinresistantstaphylococcusaureus，MRSA）、耐万古霉素肠球菌（van