病例回顾
患者，女，69岁，因“糖尿病10年余，足部坏疽加重1月余”入院。患者10年余年前诊断为糖尿病，给予口服降糖药治疗，血糖控制差，于年开始皮下注射胰岛素，血糖未控制平稳。患者于年6月因血糖控制差，开始出现小拇趾坏疽，未予重视，未行诊治，自行愈合。1月前患者足部坏疽加重，伴疼痛，来院就诊。查体：左侧足部第五趾骨骨底、皮肤溃烂发黑，第五趾骨缝可见破溃流脓，左侧前半足背、足底可见皮肤发红异常。辅助检查左足平片示：左足第4跖骨、外侧楔骨、股骨骨质改变及左足软组织肿胀、积气，考虑糖尿病足。白细胞计数19.85*/L，中性粒细胞百分比：83.7%，CRP86.8mg/L，血沉51.0mm/hr。入院诊断：糖尿病足感染；糖尿病；高血压。入院第2日医生经验性给予注射用头孢曲松2gqd抗感染；治疗3日后复查血常规：白细胞计数20.98*/L，中性粒细胞百分比：82.4%，CRP.36mg/L；入院第5日，患者行左下肢动脉DSA+球囊扩张术；入院第6日医生联系临床药师会诊，药师依据患者的病情和实验室检查结果将抗感染方案调整为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h联合注射用万古霉素1gq12h；治疗6日后复查血常规：白细胞计数16.37*/L，中性粒细胞百分比：83.8%，CRP11.94mg/L；治疗9日后患者述左侧下肢疼痛较入院时明显减轻，左侧前半足背、足底可见皮肤红肿明显减轻，复查血常规：白细胞计数12.47*/L，中性粒细胞百分比：82.4%，CRP7.51mg/L，提示抗感染有效。医院继续治疗，出院。讨论糖尿病患者由于机体抵抗力降低，代谢紊乱，加之血流减慢易于细菌繁殖，糖尿病患者易感染。而糖尿病足感染作为糖尿病晚期患者最严重的并发症，多由于细菌感染引起，引起局部组织坏死、溃疡，诱发急性心脑血管疾病，累及患者肢体可能会导致截肢，扩散至全身还可引起脓*血症。糖尿病足感染的诊断主要依靠临床表现，而不是仅根据细菌培养结果。虽然糖尿病足感染是病原微生物入侵足部创面，诱导组织坏死，但其诊断依然以临床表现为主。因为皮肤表面存在大量定植菌，一旦出现创面，这些细菌就可能进入其中，那么培养出来的细菌就不是致病菌而是定植菌，溃疡拭子与骨培养的结果常不相符，此时的创面细菌培养不能诊断为糖尿病足感染，因此《热病》也不推荐进行创面细菌培养，推荐进行骨活检组织培养。此外，骨穿刺价值不如活检。但结合该患者拒绝行骨培养，因此无法进行目标性治疗。目前糖尿病足感染诊断的临床表现，主要为脓性分泌物、肉芽组织颜色灰暗、血清炎症标志物升高及足部影像学改变。结合该患者入院时左侧足部第五趾骨骨底、皮肤溃烂发黑，第五趾骨缝可见破溃流脓，左侧前半足背、足底可见皮肤发红异常，实验室检查白细胞计数、CRP、血沉等感染指标异常升高，影像学：左足第4跖骨、外侧楔骨、股骨骨质改变及左足软组织肿胀、积气，考虑糖尿病足。因此，该患者诊断为糖尿病足感染。糖尿病足感染三种情况①单纯皮肤软组织感染；②单纯骨组织感染，即骨髓炎；③皮肤软组织感染+骨髓炎。结合该患者为皮肤软组织感染+骨髓炎。近年的研究发现，糖尿病足感染的致病微生物类型缺乏一致性。国内研究报道糖尿病足感染以革兰阴性菌为主，主要菌群为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金*色葡萄球菌。而《热病》，对于伴有供血不足的糖尿病足感染，常见的病原体为革兰阳性球菌（需氧和厌氧，包括MRSA）和革兰阴性菌（需氧和厌氧）的混合感染。全身应用抗生素治疗糖尿病足感染是最传统的方法。目前认为是否合并骨髓炎对于抗菌药物选择、疗程有很大的区别。因为某些抗菌药物在骨中的浓度较低，如青霉素类抗菌药物，即使药物敏感性试验敏感、下肢血运良好，常规剂量也不容易达到骨内的杀菌浓度。年IDSA指南中推荐治疗糖尿病足感染抗菌药物中头孢曲松、克林霉素、头孢西丁、阿莫西林-克拉维酸钾等药物耐药率较高。近年国内的研究也报道，对阿莫西林-克拉维酸钾、二代/三代头孢菌素耐药率很高。结合该患者入院后经验性给予注射用头孢曲松2gqd治疗后白细胞计数、CRP等感染指标较前升高，提示抗感效果不佳。而《热病》48版推荐的方案为氨苄西林-舒巴坦或哌啦西林-他唑巴坦或厄他培养及其他碳青霉烯类+万古霉素治疗。结合该患者给予哌啦西林-他唑巴坦+万古霉素抗感染，治疗9日后患者临床症状改善，白细胞计数、CRP较前显著降低，提示抗感染治疗有效。由于骨髓炎推荐的疗程为6周，因此建议患者出院后继续治疗。但由于骨髓炎病程长，复发率高，病灶处破坏严重，且血液供应较差，因此无论是口服或者静脉滴注，抗菌药物往往难以达到理想的效果，抗菌药物运用最佳方案以及疗程依然需进一步研究。
小结该病例为治疗糖尿病足感染有效的个例。对于此类感染患者进行全面评估患者病情后尽快进行活检送骨培养，依据培养结果启动抗感染治疗，应意识到创面培养在糖尿病足感染治疗中的指导意义有限。而在无法进行活检时，应依据可能的感染的病原菌及细菌耐药性的变化，启动经验性抗感染治疗。在安全、有效、经济的前提下为患者提供良好的抗感染方案。参考文献
[1]XUZ，RANX.DiabeticfootcareinChina：challengesandstrategy[J].LancetDiabetesEndocrinol,,4(4):-.[2]热病48版[3]LIPSKYBA,BERENDTAR，COMIAPB,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaclinicalpracticeguidelineforthediagnosisandtreatmentofdiabeticfootinfections[J].ClinInfectDis,,54(12):e-e.撰稿/孙涛审稿/杨奇责编/拓小瑞（图片来源：网络，侵删）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇