作者：医院
临床资料主诉：患者，赵××，男，65岁。因“发热伴胸痛2天、上腹痛1天”入院。
现病史：患者入院前1周无明显诱因下出现左臀部近肛周处局部软组织红肿热痛，未成脓和破溃。入院前2天患者出现发热，最高体温40℃，伴胸痛、呼吸困难，无明显咳嗽、咳痰，无咯血。当地卫生院行胸片提示：肺部感染，血常规示：白细胞计数（WBC）18.94×/L，中性粒细胞百分比85.7%，血小板计数（PLT）91×/L，超敏C反应蛋白（CRP）.0mg/L。予阿莫西林胶囊+三九感冒灵口服治疗，患者体温略降，症状无缓解，仍有胸闷、呼吸急促、胸痛及上腹痛，急诊就诊。
入院查体：T38.5℃，R30次/分，HR次/分，BP/62mmHg。神清，精神较差，呼吸急促、浅快，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，胸部无压痛，上腹部压痛（+）。左侧臀部肛周附近可见一约3cm×4cm大小固定红色硬结，局部肿胀，边界清楚，压痛（+），无明显波动感。
辅助检查：动脉血气：pH7.46，PaO.6mmHg（吸氧浓度FiO％，PaO2/FiO），PaCO.1mmHg，SpO.4%，Lac0.5mmol/L。血常规：WBC12.26×/L，中性粒细胞百分率87.04%，PLT97×/L。CRP.63mg/L，降钙素原（PCT）1.12ng/mL，白细胞介素-6（IL-6）51.90pg/ml。凝血六项、血生化、糖化血红蛋白、心肌酶谱、肌钙蛋白、肿瘤相关指标和真菌G实验均正常，呼吸道九项抗体和TORCH试验阴性。胸部+腹部CT检查提示：双侧胸膜增厚，两肺多发结节、斑片影，伴空洞形成，病灶以胸膜下分布为主。
图1胸膜下结节影，胸膜增厚，斑片影，伴空洞形成
诊疗思路1小试牛刀??
?初步诊断社区获得性重症肺炎，I型呼吸衰竭，左侧臀部蜂窝组织炎。结合患者一周前有皮肤软组织感染病史，金*色葡萄球菌性肺炎可能性大，不能排除耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）。入住ICU，予吸氧，万古霉素抗感染以及支持对症治疗，为了进一步明确病原菌，血培养和痰培养送检。
2病情变化??
?三天后上腹部疼痛加重，血常规：WBC8.86×/L，中性粒细胞百分比81.20%，CRP.06mg/L，PCT0.57ng/mL，血培养回报：MRSA，万古霉素、利奈唑胺和替加环素敏感。胸部+上腹部CT复查提示肺部病灶较前进展，可见斑片状和磨玻璃样高密度影，左侧胸腔积液影、部分肺实变影，上腹部CT未见明显异常。结合病史，更正患者临床诊断为CA-MRSA重症肺炎、血流感染（MRSA）、胸腔积液，左侧臀部蜂窝组织炎，考虑患者上腹部疼痛系肺炎胸膜反应所致，患者呼吸系统症状较前缓解，结合患者血培养结果，继续予万古霉素抗感染治疗。
图2可见斑片状和磨玻璃样高密度影，双侧胸腔积液影、部分肺实变影
入院后第5天患者上无明显腹痛，仍有胸闷、呼吸喘促，无明显咳嗽咳痰，体温38℃波动，峰值较前上升，复查血常规WBC11.96×/L，中性粒细胞百分比84.5%，CRP.24mg/L，PCT0.40ng/mL。血生化：ALB31.20g/L，ALT.85U/L，AST49.04U/L，K+3.14mmol/L，Na+.15mmol/L，Ca2+1.94mmol/L，余指标基本正常。复查胸部CT示：胸水较前（图2）明显增多，双肺大片斑片状和磨玻璃样高密度影，肺部可见散在多发实性结节，较前进展（见图3）。
图3左侧胸腔大量积液，双肺大片斑片状和磨玻璃样高密度影伴有肺不张，肺部可见散在多发实性结节
予B超定位下左侧胸腔穿刺引流，抽出*色微混胸水约mL，无凝块，李凡他试验2+，有核细胞计数×/L，未见脓细胞。胸水生化：葡萄糖4.33mmol/L，白蛋白27.40g/L，球蛋白13.81g/L，胸水培养无生长细菌。
考虑万古霉素在肺部组织分布浓度有限，结合患者肺部CT影像表现，改用肺组织分布浓度更高的利奈唑胺治疗[1,2,3]，同时不排除G-菌感染可能，联合哌拉西林他唑巴坦覆盖G-菌，患者临床症状逐渐缓解。
入院后第10天患者诉声嘶，咽痒，左前颈部可见局部弥漫性红肿，大小约2cm×3cm，无波动感，可触及多发结节，复查颈部MRI提示左侧颈部和软组织明显肿胀，喉部及声带未见占位病变。考虑MRSA血流播散导致的迁徙性软组织感染，嘱患者多饮水，同时加强雾化等对症处理。
入院后第16天患者临床症状明显改善，无发热，无胸闷胸痛，呼吸16-20次/分，HR68次/分，BP/72mmHg，SpO%~%（氧流量2L/min），无上腹部疼痛。复查血常规：WBC4.62×/L，中性粒细胞百分率72.60%，PLT×/L，CRP1.43mg/L，血培养阴性。胸部CT示：胸腔积液较前明显吸收，肺部斑片状和磨玻璃样高密度影面积明显减少，肺部结节钙化趋向（见图4）。
图4胸水吸收，肺部炎症明显好转，空洞消失
停哌拉西林他唑巴坦，保留利奈唑胺，患者再次复查血常规和CRP正常，血培养阴性。患者于入院后21天出院。
思考本例患者入院后予万古霉素抗感染治疗，患者病情一度得到控制，入院后第5天患者病情出现反复，仍有胸闷、呼吸喘促伴有发热，体温回升至38℃左右波动，无明显咳嗽咳痰，复查血象和中性粒细胞百分比上升，CRP仍然较高，患者肺部CT提示胸水较前明显增多，双肺斑片状和磨玻璃样高密度影，肺部可见散在多发实性结节。考虑万古霉素血浓度不足以及肺组织分布浓度较低，患者血小板正常，遂改用肺组织分布浓度更高的利奈唑胺抗感染治疗，同时不能排除G-杆菌感染可能，联用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。此后患者体温基本正常，入院后第16天患者临床症状基本消失，复查血常规，CRP和PCT正常，胸部CT提示双肺斑片状和磨玻璃样高密度影较前明显吸收，血培养阴性，患者好转出院。因此，对于万古霉素治疗失败或未能完全控制或高龄或伴有肾功能不全的CA-MRSA肺炎患者，利奈唑胺是一个不错的选择。
CA-MRSA肺炎主要见于既往体健的青壮年，女性发病率高于男性，皮肤软组织感染是CA-MRSA目前最常见表现形式，伴有血流感染者可随血液播散全身各处，导致迁徙性感染包括皮肤软组织感染，骨关节感染，肝肾脓肿以及坏死性肺炎等[4-7]。CA-MRSA肺炎发病迅速，病情进展极快，若不及时治疗，危及生命，对于此类患者更需要准确判断病情和致病菌，及时治疗尤为重要。本例患者入院前1周左侧臀部肛周附近蜂窝组织炎，未引起重视，后出现发热伴胸痛，呼吸困难等肺系症状，医院就诊，查患者血象和CRP升高，考虑普通肺部感染，予阿莫西林胶囊和三九感冒灵口服。患者症状未能控制，病情进一步发展，最终我院急诊入院，得以确诊CA-MRSA肺炎，属于典型的皮肤软组织感染血流播散所致的CA-MRSA重症肺炎。患者入院后仔细查体，发现左侧臀部肛周附近局部软组织红肿热痛，考虑金*色葡萄球菌感染可能性大，直接予万古霉素抗感染治疗，同时留取血培养和痰培养送检，入院后第3天患者血培养结果回报提示MRSA，证实的我们的入院判断。
患者入院时无颈部局部红肿和咽喉不适等症状，入院后第10天左前颈部出现局部弥漫性红肿，声嘶，咽后壁软组织肿胀等表现，属于MRSA血流感染播散至局部组织，导致多处软组织迁徙性感染。
综合以上，皮肤软组组织感染需及时就诊，需警惕有发生CA-MRSA肺炎可能，早期发现，准确治疗，患者可获得较好临床疗效。对于CA-MRSA肺炎伴有血流感染患者，部分患者会出现迁徙病灶，临床医师需要提高对迁徙病灶的识别，以便正确治疗，改善患者的预后。
参考文献：
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