年11月16日19:00-20:30和11月18日19:00-20:30由北京生命绿洲公益服务中心发起的“疼痛相关疾病领域系列项目之医师线上学术交流—大咖乐分享”第八讲和第九讲如期在线上开展。
第八讲围绕冻结肩及膝部软组织缺损的处理等话题，医院蒋青教授的主持下，医院秦江辉教授、医院杨蓊勃教授和医院戴进教授分别进行了精彩的学术演讲。
秦江辉教授从解剖特点、分期、诊断和治疗四个方面系统详尽地介绍了冻结肩，非手术治疗是冻结肩的主要治疗方式，但对于合并肩袖损伤的患者，尽早手术治疗才是关键。杨蓊勃教授分享了一系列膝部损伤进行皮瓣修复的精彩病例，对于局部软组织情况不好的皮肤提出了多种不同的修复方式，也根据相关文献提出了一些自己的思考。戴进教授分析了目前OA的患病情况和诊治现状，针对最近的指南更新，对外用NSAIDs治疗OA的推荐进行了梳理。
第九讲围绕骨盆骨折的急救及国内骨关节炎和疼痛管理的指南共识解读等话题，医院文良元教授的主持下，医院创伤急救中心*伟教授、医院纪泉教授和医院罗盛教授分别进行了精彩的学术演讲。
*伟教授主要介绍了血流动力学不稳定骨盆骨折的分型和急救措施，急救包括损伤控制性复苏和稳定骨盆，目前虽然没有统一的标准，但需要MDT。纪泉教授对中国骨关节炎诊疗指南进行了全面解读，根据指南中的推荐，外用NSAIDs可作为骨关节炎治疗的首选。罗盛教授从疾病特点、发病机制、诊断和鉴别诊断以及治疗等多个方面对骨骼肌肉系统慢性疼痛的专家共识进行了解读。
下面就来看看在讲课中有哪些核心知识点吧
知识点1
冻结肩的非手术治疗策略
我们临床上遇到的冻结肩患者，99%不需要手术治疗，通过非手术治疗完全可以解决问题。非手术治疗强调康复训练，如果只用镇痛药，很难让患者完全康复，只能掩盖疼痛症状。康复训练主要是最大活动度的牵拉，包括前屈、外展、外旋和内旋，内旋需要在康复训练一个月后进行，因为早期患者无法做到内旋的体位。强度频次为每次3分钟，早晚各一次。
在进行康复训练的同时，辅助镇痛药物例如洛索洛芬钠贴剂，如果疼痛较剧烈，可加用口服NSAIDs，这样能保证患者更好地执行康复训练。
在渐冻期可以进行关节腔内注射，包括激素和局部麻醉药物，镇痛药物可在注射一周后使用。
建议患者进行0度冷疗，可以减少关节腔内出血情况，不建议进行热疗。
关节腔内造影对关节腔内的炎症反应有抑制作用，使炎症消退，对冻结肩也是有帮助的。
知识点2
内植物是否取出的决策依据
内植物越靠近近端移除的概率越低，例如人工髋关节、转子间骨折、股骨颈骨折的内植物一般不会取出，因为内植物暴露率低，重建难度大，而远端像是膝关节的内植物就更倾向于取出。
感染也非常相关，浅表的感染可以不取出，而深部的比如内植物培养2次以上都是阳性的就建议取出。早期（2周内）发现感染、并及时治疗的，保留率较高，而超过1个月的感染往往很难保留假体。细菌种类的没有很大的相关性。
内植物暴露在2周内完成清创和软组织覆盖的，保留的可能性更大。
内植物松动是取出的指征，但不能以影像学作为单一评价因素，需要从症状上明确有内植物的松动。
知识点3
外用NSAIDs有什么优势
Meta分析显示，外用NSAIDs对比阿片类、关节腔内注射糖皮质激素和对乙酰氨基酚，在功能改善和僵硬症状的改善上都更优。外用NSAIDs与安慰剂相比，疼痛缓解和功能改善都是显著更优的。外用NSAIDs和外用辣椒素与安慰剂对比的meta分析显示，两者对疼痛的缓解都优于安慰剂。
评估不良事件风险的系统综述结果显示，外用NSAIDs与安慰剂相比，无明显增加不良事件风险，包括皮肤和皮下组织、胃肠道、心脏、血管和神经系统的不良事件，都是不增加的。外用NSAIDs与空白载体长期用药的不良反应是相当的。
外用NSAIDs与口服相比，对疼痛的治疗成功率相当，但胃肠道不良反应更低。台湾一项研究显示，与口服相比，外用NSAIDs可以降低心血管风险36%。
知识点4
骨盆填塞的应用和填塞位置
在欧洲更推崇填塞，因为操作简单，对设备要求比较低，一般填塞24-48小时后取出，以防感染。对于剖腹探查或者做尿道/膀胱手术的患者，可以顺路进行填塞。
填塞要填三个位置，第一个在骶髂关节的下方，目的是压迫髂前的动脉弓和髂内动静脉；第二块压在侧方，第三块压在耻骨后方、膀胱外侧的间隙。要注意填满，压住，因为填塞主要靠压迫止血，所以要填塞到位，填的数量要足够。
知识点5
外用NSAIDs在OA中的治疗推荐
在EULAR指南中，由于老年人合并用药比较多，考虑安全原因，局部治疗优于全身治疗，外用NSAIDs是首选的局部治疗，推荐等级A。
在ESCEO指南中，现在推荐外用NSAIDs取代对乙酰氨基酚作为骨关节炎的首选药物。
ACR的手、髋、膝骨关节炎指南中强烈推荐外用NSAIDs用于膝关节骨关节炎，也推荐用于手部骨关节炎。
OARSI和中国的骨关节炎指南对于轻中度疼痛的患者，也是推荐外用NSAIDs缓解局部的疼痛，从而改善功能。
知识点6
三种疼痛机制
我们目前将疼痛分为三类，首先是伤害感受性疼痛，这类对骨科来说比较常见，往往是因为组织炎症或机械性损伤造成的，一般疼痛是局部的，治疗上NSAIDs、手术和阿片类药物都是有效的，代表疾病有骨关节炎和类风湿关节炎。
第二类是神经病理性疼痛，由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛，疼痛特点是周围神经分布，一般是针刺、麻木或刺痛，治疗以神经为目标，采用手术、注射或者局部治疗，代表疾病有痛性糖尿病神经病变和带状疱疹后神经痛。
第三类是中枢性疼痛，区别于前两种，以中枢疼痛处理紊乱为特征，疼痛广泛存在，治疗采用中枢性药物，还有心理上的认知行为治疗等，代表疾病有纤维肌痛和颞下颌关节紊乱。
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