病例回顾
患者男性，54岁，食管癌术后三周，因胸闷气短咳嗽、咳痰1w伴发热，于年6月16日收入院。入院查体：T：38.5℃，血常规：WBC16.37×／L，Neu％90.60％，Neu：14.83*／L；肾功能：Cr.21umol/L。肺部CT：双肺感染。入院氧饱60%，心率，呼吸25/分，I型呼吸衰竭，行强心、利尿及胸腔闭式引流等抢救治疗，气管插管。经验性给予美平1g，tid利奈唑胺ml，bid。6月24日体温恢复正常，血常规：WBC15.65×／L，7月6日痰培养回报：铜绿假单胞菌，7月9日血培养回报：嗜麦芽窄食单胞菌感染，药敏：左氧氟沙星、氯霉素，复方新诺明明敏感；头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星耐药。请药剂科会诊临床药师建议：1、加用复方磺胺甲恶唑片，3片,q8h，2、拔除肺部引流管。7月12日体温下降至36．5℃，痰量减少，血常规：WBC9．25×／L，Neu％82.3％，Neu：7．93*／L；肌酐清除率.60ml/min。7月11日肺部CT示：双肺部分病灶范围较前明显缩小，密度减低，两肺门结构清晰。出院继续口服治疗。讨论
根据年CHINET的耐药监测结果，我国临床分离最常见的革兰阴性菌为肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌流血嗜血杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。
1嗜麦芽窄食单胞菌(Senotrophomonasmaltophilia,SMA)是一种广医院环境中的革兰阴性非发酵杆菌，属于条件致病菌。SMA的*力和致病性较低，但在免疫缺陷和入住重症监护科等特定人群患者中可诱发严重的感染，以下呼吸道感染最为常见，特别是结构性肺病如慢性阻塞性肺疾病，其次是血流感染和腹腔感染等。嗜麦芽窄食单胞菌感染最常见的表现是肺炎(医院获得性)和菌血症(常与留置导管有关)，较少见表现包括：心内膜炎、乳突炎、腹膜炎、脑膜炎、软组织感染、伤口感染、泌尿道感染和眼部感染。大多数嗜麦芽窄食单胞菌菌血症病例都与留置导管有关，一项研究表明，73%感染与导管相关，22%为继发性，5%为原发性，与导管无关。SMA相关血流感染病死率高达14%-69%，呼吸机相关肺炎病死率为10%-30%，长期暴露于碳青霉烯类等广谱抗生素是SMA的易感因素之一。
SMA的耐药机制复杂，主要包括产β-内酰胺酶、主动外排耐药机制、氨基糖类钝化酶和外膜通透性改变等。上述耐药机制可诱导SMA同时导致细菌对β-内酰胺酶类、喹诺酮类、四环素类和大环内酯类等多种抗菌药物的耐药，诱导SMA的多药耐药和广泛耐药，给临床治疗SMA感染带来了极大的困难和挑战。2若从血液或腹腔液培养出嗜麦芽窄食单胞菌，考虑感染。对于有肺炎症状，呼吸道样本培养出嗜麦芽窄食单胞菌应解读为符合感染，若无，可能反映定植而非侵袭性病变。对于嗜麦芽窄食单胞菌感染的经验性和针对性治疗，TMP/SMX为首选疗法15mg/kg,q8h或q6h，体外对嗜麦芽窄食单胞菌的活性最可靠（98.5%）。但磺胺类药物易引起过敏反应，氟喹诺酮类是为替代治疗可选择的药物，其次为米诺环素。头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶可用于嗜麦芽窄食单胞菌敏感株所致感染的治疗，耐药率分别为28.5%和45.4%，替加环素和黏菌素也可作为备选。对于病情较重的患者常需要联合治疗，临床应用的联合治疗方案通常以磺胺甲噁亚唑‐甲氧苄啶（SMZ‐TMP）为基础，联合的抗菌药物可以是敏感的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（国内多用头孢哌酮/舒巴坦，国外多用替卡西林/克拉维酸）。嗜麦芽窄食单胞菌对其他β-内酰胺类药物、氨曲南、氨基糖苷类抗生素、磷霉素和碳青霉烯类的耐药率高，碳青霉烯类天然耐药。降低嗜麦芽窄食单胞菌感染的发病率、减少耐药菌株的办法包括：合理使用抗生素，避免长期或不必要地使用导管。参考文献1.β‐内酰胺类抗生素/β‐内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（年版）[J].中华医学杂志，（10）:-
2.广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、医院感染控制：中国专家共识[J]中国感染与化疗杂志,17(1):82-92
3.嗜麦芽窄食单胞菌耐药机制及治疗策略的研究[J].河北医科大学学报,41(9)-
4.嗜麦芽窄食单胞茵的抗茵药物选择[J].中国感染与化疗杂志,17(2)
5.嗜麦芽窄食单胞菌耐药性分析[J].检验医学与临床,16(13)-
撰稿/袁东亮审稿/杨奇责编/拓小瑞
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