翻译：梁江洪校对：盛凌翔
摘要
目标：最佳实践指南和质量度量指标均推荐对所有疑似脓*症患者均应立即进行抗生素治疗。然而，对于在急诊室接受静脉抗生素治疗的患者有多少最终被证实患有细菌感染，我们知之甚少。
实验设计、环境及患者：我们对年6月至年6月期间就诊医院急诊室的成年患者进行了一项回顾性研究。这些患者均疑似严重细菌感染，对这些患者均抽取血培养和使用静脉广谱抗生素治疗。对例病例的随机样本进行了结构化的医疗记录回顾，以确定细菌感染的事后可能性，并将可能性进行等级划分，即确定、可能、不太可能或明确没有。
干预：无。
方法和主要结果：共纳入例疑似严重细菌感染患者，年龄为（68±18）岁，住院时间中位数为5天（四分位数，3-8天），45例（15%）直接入住ICU，并且14例（5%）为院内死亡。总体而言，例（65%）明确存在（n=；38%）或可能存在（n=81；27%）细菌感染，而例（35%）不太可能存在细菌感染（n=55；18%）或绝对不存在感染（n=49；16%）。抗生素治疗时间因感染的可能性而异（确定细菌感染的中位数为15天，可能感染的为9天，不太可能感染的为7天，绝对不存在感染的为3天）。在不太可能或绝对不存在细菌感染的患者中，最常见的事后诊断包括病*感染（28%）、容量超负荷或心脏疾病（9%）、药物效应（9%）和血容量不足（7%）。从由急诊室提供的明确记录在案的可能或怀疑脓*症的96例病例和由急诊室入住ICU的45例患者来看，他们感染的可能性相似。
结论：在急诊室接受经验性广谱抗生素治疗的患者中，有三分之一最终被诊断为患有非感染性或病*性疾病。这些发现强调了在急诊室诊断重症感染的难度，并且对于要求对所有可能患有脓*症的患者立即行经验性抗生素治疗的指南和质量标准具有重要影响。
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关键词：抗生素；感染可能性；脓*症；重症感染
介绍
目前的指南推荐对所有疑似脓*症的患者立即使用广谱抗生素治疗。拯救脓*症运动指南推荐在确诊脓*症后1小时内使用抗生素治疗，而严重脓*症/脓*性休克早期集束化管理要求在出现脓*症的首个临床症状后3小时内使用抗生素。然而，在实践中通常不清楚急性起病患者是否存在感染，尤其是在临床病程的早期。因此，许多临床医生和专业组织对于抗生素使用有激进的时间要求，这可能会导致不适当的广谱抗生素过度使用、艰难梭菌感染和抗生素耐药等问题的出现。
然而，关于在急诊室接受经验性抗生素治疗的患者最终被确诊细菌感染的比例数据几乎没有。本研究旨在使用详细的病历回顾医院急诊室接受广谱抗生素治疗患者的实际发生细菌感染的可能性。
方法
对年6月至年6月期间在马萨医院医院（医院、医院、医院和牛顿-医院）急诊室就诊的年龄≥18岁的患者进行了一项回顾性研究。医院的数据库识别急诊室中疑似严重细菌感染的患者，即患者均在急诊室接受抽取血液培养和至少一种静脉用广谱抗生素治疗。
在符合疑似严重细菌感染标准的例次急诊室就诊的病例中，医院随机选择75例病例进行回顾分析。对患者病史、用药记录、实验室和微生物学检测结果、放射学报告和图像以及病理报告进行回顾分析，根据先前的诊断标准确定在急诊室就诊时细菌感染的可能性并进行分类。⑴明确细菌感染：符合细菌感染的临床表现、影像学依据及病原学检查结果。⑵可能的细菌感染：不符合明确细菌感染的诊断标准，但有对抗生素治疗有效的临床综合征，并且没有明确的其他病因或临床症状改善的原因。⑶不太可能细菌感染：临床症状与感染一致，但回顾分析有更可能的替代诊断，并且不符合明确或可能的细菌感染的标准。⑷绝对无细菌感染：有明确的非感染性诊断可以解释临床综合征并且缺乏并发细菌感染过程的证据；真菌或寄生生物培养阳性。
应用MicrosoftExcel和RVersion4.0.2软件，描述性统计急诊室中所有接受广谱抗生素治疗患者的各感染类别以用感染主要症状（发热、寒战、咳痰、排尿困难等）的比例分布、不太可能/明确没有细菌感染患者的非感染性诊断情况以及患者出院情况和院内死亡率。该研究经医院伦理委员会同意。
结果
该研究共内入例患者，所有患者在急诊室中均抽取血培养并行静脉注射抗生素治疗。最常用的抗生素是第三代头孢菌素（n=；59.0%）、抗耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）药物（n=；48.0%）和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（n=62；20.7%）。例（82.7%）病例中记录了至少有一种明确的感染症状，有96例（32%）患者存在可能或疑似脓*症。
例（65.3%）患者存在明确或可能的细菌感染（明确的为例[38.3%]，可能的为81例[27.0%]），而例（34.7%）为不太可能或明确没有细菌感染（不太可能的为55[18.3%]，明确没有的为49例[16.3%]）。在不太可能/明确没有细菌感染的例患者中，有29例患者（27.9%）存在可能或已证实有病*感染。按细菌感染可能性类别划分的人口统计学和临床特征见TABLE1.
抗生素治疗的持续时间因感染可能性降低而减少：明确感染的抗生素治疗中位数为15天（四分位数，8.5-22.5天），可能的为9天（7-14天），不太可能的为7天（4-9天），以及明确没有细菌感染的为3天（1-7天）。年龄、性别、急诊室就诊前医院医院治疗情况在确定/可能与不太可能/明确没有细菌感染的患者之间比例相似。在明确/可能细菌感染的患者中，泌尿生殖系统感染69例（35.0%），呼吸道感染48例（24.4%），皮肤或软组织感染45例（22.8%），菌血症或血流感染42例（21.3%），腹部感染24例（12.2%），其他部位感染19例（9.6%）。在接受了经验性抗生素治疗的不太可能/明确没有细菌感染的患者中，最常见非感染性诊断如图Figure1所示。
例患者中，45例（15.0%）由急诊室转入ICU治疗，14例（4.7%）医院内死亡。事后分析细菌感染的可能性与院内死亡无相关性（p=0.74）。96例疑似脓*症患者细菌感染可能性（确定细菌感染：42.7%，可能：29.2%，不太可能：16.7%，明确没有：11.5%；p=0.36）与非疑似脓*症患者细菌感染的可能性相似。由急诊室转入ICU治疗的患者细菌感染可能性（确定细菌感染：16.5%，可能：8.6%，不太可能：16.4%，明确没有：20.4%；p=0.26）与未转入ICU治疗患者细菌感染的可能性相似。
讨论
研究发现，大约三分之一在急诊室接受抽血培养和静脉使用广谱抗生素的患者的细菌感染可能性很低。这些患者中最常见的诊断包括病*感染；已知的慢性疾病如心脏病、恶性肿瘤、神经认知障碍的恶化或进展；药物反应；血容量不足；急性炎症。有明显感染症状的患者更有可能出现细菌感染，但许多没有明显症状的患者也存在细菌感染。疑似脓*症和非疑似脓*症患者的细菌感染可能性相似；需要和不需要转入ICU的患者，其细菌感染的可能性也相似。
本研究结果与之前研究相仿。之前研究表明有20-40%的疑似脓*症并接受经验性抗生素治疗的患者最终存在感染的可能性较低。值得注意的是，在先前的研究中，大多数患者病情危重。本研究分析涉及的病情严重程度更为广泛，且更为新近地评价了当前的脓*症治疗质量评估中的抗生素过度治疗的比例。
本研究结果中的部分患者接受了不必要的抗生素治疗不应视为对急诊室医生决策的批评理由。这是因为所有临床医生都要在有限的病情资料条件下做出抗生素治疗的必要性的决定，对急诊室医生来说更是如此。此外，在重症感染，尤其脓*性休克的患者中，鉴于延迟给予抗生素治疗的潜在危害，所以，在某种程度上的过度治疗比治疗不足更可接受。现在这样的医疗文化已根深蒂固。尽管如此，量化过度治疗的比例是权衡这种文化的社会风险和收益的重要一环，特别是随着更多关于过度治疗不良后果的数据出现。
明确或可能感染患者的抗生素使用时间的中位数较长（分别为15天和9天），但只有20%有血流或血管内感染。这意味着许多感染患者接受了比需要时间更长的抗生素疗程。不太可能或明确没有细菌感染的患者也接受了不短的抗生素治疗疗程（中位数分别为7天和3天）。这证实了很少能够及时停止经验性抗生素治疗，并且突出了过分强调对任何可能严重细菌感染患者，特别是病情相对稳定的患者立即进行（经验性抗生素）治疗的潜在的意料之外的结果。
本研究存在一定的局限性。首先，对细菌感染可能性的事后确定可能存在一定的主观性。但是，我们通过对医疗记录进行回顾分析，对每个可能性类别的定义进行演绎推定以及对具有争议的案例进行讨论并建立共识来降低这种主观性。其次，我们的研究是在积极开展脓*症治医院中进行的，这可能限制了我们结果的推广及普及。第三，在回应拯救脓*症运动指南的外部压力时，我们的研究并没有回答抗生素过度治疗是否会随着时间的推移而变得更加普遍。同时，也不清楚当地和全球对脓*症的