京港感染论坛
十年京港，逐梦感染病精准诊疗
会议主席：刘医院教授
会议讲者：臧彬中国医院教授
会议讲者：李艳霞医院教授
会议讲者：谷秀中国医院教授
讨论嘉宾：张秀医院教授
文字编辑：朱聪智中国医院医院副主任检验师
疫情虽未结束，学习不能中断。今天我们医院刘忠民教授作为主持，并有幸请到中国医院臧彬教授，医院李艳霞教授，中国医院谷秀教授作为讲者，医院张秀梅教授作为点评嘉宾，从呼吸、感染、重症医学三个专业和大家一起“聚焦重症，共话感染”。
一、臧彬 教授：《碳青霉烯在重症感染中的合理应用》
碳青霉烯类药物在重症医学领域的应用非常广泛，当有危重症患者时、“重拳猛击”时一定会先覆盖碳青霉烯类药物，所以碳青霉烯在我们ICU有很多可讨论的话题，我将从困惑、机制、策略三个方面和大家进行讨论。
（一）困惑：碳青霉烯耐药阴性菌（CR-GNB）成为全球需紧急处理致病菌
碳青霉烯类药物在全球范围内应用都是比较多的，年美国CDC就强调必须紧急处理以碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）为主的CR-GNB，这已经成为严重影响公共医疗安全的问题之一。年WHO将CRE列为要紧急处理的耐药细菌第一位。
CRE的特点：一是*力强，致死率高；二是广泛耐药、有效药物少，国内仅有多粘菌素、替加环素、斯普妥、碳青霉烯的联合用药可用；三是传播途径多样，不仅能在人际传播而且可在菌株间、菌种间传播，因而易引起暴发。国外有研究表明CRE感染患者脓*性休克的发生率和死亡率显著增加，可高达40%-50%。
我国CRE检出率高于欧美地区，且产酶是耐碳青霉烯肠杆菌最主要的耐药机制。我国不同地区CRE流行病学数据来看，全国平均检出率为4.0例/例患者，江苏省CRE检出率居全国之首，检出率最低是内蒙古自治区。我国CRE产碳青霉烯酶比例高达89%。我国CRE菌种以耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）为主。
（二）机制：全面看待碳青霉烯耐药风险，有利于制定遏制耐药策略
CRE感染的危险因素有：病情危重、入住ICU、老年人、以往抗生素的应用、免疫缺陷、外科手术、导管引流管留置等。
1、药物因素
抗菌药物用量与耐药成量化关系，抗菌药物用量越大可能耐药的几率越大。依据-年CHINET耐药监测数据，我国耐碳青霉烯肠杆菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌逐年增加，医院感染监测网开展的抗菌药物使用横断面调查数据显示，宏观层面我国整体抗菌药物横断面用量是在降低的，因此CRE的发生不是单一和碳青霉烯类药物的应用相关，最新Meta分析显示既往使用三代头孢、四代头孢、碳青霉烯类、糖肽类药物是CRE发生独立抗菌药物暴露的风险因素。
2、患者因素
患者住院时间越长、病情越严重、既往抗菌药物长期使用，会引起患者接触耐药菌机会越多、感染CRE风险增加。有Meta分析表明患者是否入住ICU、医疗护理暴露、基线特征是CRE发生独立诊疗的风险因素。
3、诊疗操作因素
机械通气、手术、侵入性等有创或介入性操作都是CRE感染的风险因素。
（三）策略：合理使用抗菌药物，基于PK/PD优化方案，加强感控。
1、合理用好抗菌药物治疗重症感染：
初始经验性使用要遵守指南、依据循证。而目标性治疗要依据药敏，合理选择药物。
2、优化用抗菌药物治疗重症感染：
（1）指南推荐：基于PK/PD优化抗菌药物给药方案；
（2）基于循证：优化碳青霉烯给药方案治疗CRE感染，提高治愈并改善预后。
（3）机制分析：基于PK/PD优化抗菌药物可降低耐药风险。
3、医院感染发生风险，降低碳青霉烯耐药或暴发风险。
二、李艳霞 教授：《直肠癌术后反复发热肺内病变一例》
这是年的经典病例，跟大家分享：
（一）病例分享：
患者为65岁男性。既往史：长期吸烟、无心肺基础疾病。主诉：下腹疼痛伴血便一周。
第一阶段胃肠外科住院（-8-6～～-9-2）：
年8月6日入院。肠镜提示据肛门8-4厘米见环2/3生长的隆起溃疡性病变，病理结果腺癌。入院前检查：血常规、血沉、肿瘤标志物、肝肾功、肺CT均正常。入院诊断：直肠癌、输尿管结石、右肾积水。8月22日行腹腔镜会阴联合直肠癌切除D3淋巴结廓清乙状结肠永久造口术。术后第二天（8月23日）拔管后发烧，美平加奥硝唑、万古霉素等多种抗生素治疗未见明确效果。
第二阶段呼吸科住院（-9-6～～-9-29）：
依据细菌培养结果用了美平+万古+奥硝唑、替加环素、伏立康唑、丙球、激素等，并做了气管镜气道灌洗，效果较好，稳定后出院。出院诊断：直肠癌术后，肛门造瘘术后，院内获得性肺炎？
（二）讨论
回顾病例特点：男性，65岁，直肠癌术后；口服液体石蜡通便40mlbid持续6天；双肺斑片影，边界清晰，支气管气相；发热、抗感染治疗效果不佳；气道灌洗后症状减轻；激素治疗有效。
抗感染效果不佳的原因是什么？是没有覆盖病原菌？多重耐药？有没有误吸因素（患者否认）？我们考虑是肠道手术患者，抗感染治疗效果差，影像学存在特殊性，气管镜灌洗之后有好转，我们再次回顾分析该病例，并查找文献觉得外源性类脂性肺炎可能性大。
（三）总结
对于外源性类脂性肺炎，单纯抗生素治疗效果不明显，可以用免疫球蛋白、激素、联合抗生素综合治疗；肺泡灌洗也是一种有效的治疗手段；长期内科治疗无效者、可局部肺叶切除术。
三、谷秀 教授：《聚焦高*力肺炎克雷伯菌的感染》
首先，我和大家分享一个高*力肺炎克雷伯菌引起肺部感染及脑脓肿的病例。
下面，我们重点讲高*力肺炎克雷伯菌。肺炎克医院感染的重要病原体，而肺炎克雷伯菌又分经典型肺克(classicKP)和高*力肺克(hypervirulentKP)，经典型肺克通常耐药性强，可产生ESBLs、KPC、NDM-1等酶；而高*力肺克在年于台湾首次被报道后，目前已广泛流行。
（一）高*力肺克(hvKP)特点
hvKP在健康人群可引起社区获得性感染，包括肝脓肿、脑膜炎、眼内炎、肺炎、坏死性筋膜炎。hvKP具有以下特点：主要导致流动性、健康人群感染；感染易于发生远处扩散；肝脓肿患者常无肝胆疾病病史。肠内的hvKP携带率在欧洲只有10%-19%，而亚洲可达到75%，因此有人种的易感性倾向。我们国内的多中心检出hvKP比例在8.3%-73.9%之间，可见地域的差别也非常大。综上所述，高*力肺克流行病学具有人种的差别、地域的差别，这样的特点。
（二）高*力肺克(hvKP)致病机制
1、hvKP*力相关因素
2、hvKP定植与感染
胃肠道存在hvKP定植，口咽和皮肤也有定植。健康成人肠道有hvKP定植。
感染会引起肺部疾病，如肺炎、脓胸；腹部疾病，如肝脓肿、脾脓肿等；中枢神经系统疾病，脑膜炎、眼内炎等；还可以引起骨骼与软组织感染、尿道感染、菌血症等。
3、机体对hvKP的免疫力
（三）hvKP临床特征
不同部位感染临床特征不尽相同。因其粘附力高、致病力强、血流感染能力强，其引起血流感染（BSI）后与经典型KP相比，感染后能迅速导致患者病情恶化、致死率更高。
（四）hvKP耐药问题
hvKP除对氨苄西林天然耐药外，对大多数抗生素敏感，但现在国内外已发现产ESBLs、KPC的hvKP。（五）经典型肺克和高*力肺克的对比：
（六）治疗高*力肺克的原则：QAAS原则
1、及时给药（quickly）
2、选择恰当的敏感药物（approciate）
3、根据PK/PD特点，给予充分的给药剂量( adequate)
4、特殊部位充分引流（source control）
最后，我们小结一下：
四、刘忠民教授、张秀梅教授和三位讲者精彩讨论，更多内容欢迎观看视频回放。
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