病例简介
主诉：男性，67岁，因“心累、气促2+周，发热、咳嗽10d，呼吸困难2d”入院。
现病史：5+月前无明显诱因出现心累、气促，伴颜面与双下肢水肿，实验室检查提示：肌酐μmol/L，尿蛋白（++），隐血（+++），尿总蛋白.23mg/L，抗中性粒细胞浆抗体-pANCA：（+）。诊断“ANCA相关性血管炎”，予甲泼尼龙琥珀酸钠80mgIVqd，环磷酰胺0.2gIV隔日1次。10d前发热、咳嗽，最高体温39.3℃，无痰。2d前呼吸困难，吸氧无法缓解，血气分析提示“呼吸衰竭”，气管插管后转入我院急诊科。
查体：体温36℃，血压/82mmHg，呼吸24次/min，心率次/min。慢性病容，被动体位，全身皮肤黏膜散在淤青淤紫，左肺触觉语颤增强，左肺及右下肺叩诊浊音，双肺闻及湿啰音，双下肢水肿。
辅助检查：血常规：白细胞5.81×/L，中性分叶核粒细胞占比93.6%，红细胞3.0×/L，血红蛋白89g/L，血小板65×/L。降钙素原37.68ng/ml，C-反应蛋白mg/L，白细胞介素6＞pg/ml。1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）.71pg/ml，半乳甘露聚糖试验（GM试验）1.2。尿素23.1mmol/L，肌酐μmol/L，估算肾小球滤过率19.92ml·min-1·1.73m-2。肌红蛋白3.00ng/ml，B型钠尿肽前体ng/L。CD4+T淋巴细胞绝对数11.3cell/μl，CD8+T淋巴细胞绝对数19.5cell/μl，CD4/CD8比值0.58。HIV抗原抗体筛查阴性。肺部CT示双肺散在斑片、结节、条索实变影，右肺中叶肺实变不张，见片团状软组织密度影（图1）。
诊治经过：入院后予气管插管机械通气、美平联合卡泊芬净抗感染、升血压等治疗。入院第2日，采集患者支气管肺泡灌洗液（BALF）送检，涂片染色和镜检：六胺银染色见大量耶氏肺孢子菌包囊（图2），革兰染色见长丝分枝状的阳性杆菌（图3），弱抗酸染色阳性（图4）；细菌培养：可疑菌落经质谱鉴定为豚鼠耳炎诺卡菌（图5和图6）；聚合酶链反应（PCR）检测：巨细胞病*DNA阳性，耶氏肺孢子菌DNA阳性，结核分枝杆菌DNA阴性；宏基因组测序（mNGS）：豚鼠耳炎诺卡菌序列数个，耶氏肺孢子菌序列数个，CMV序列数92个。血清抗体检测：CMVIgM抗体阳性。多科会诊认为，耶氏肺孢子菌、诺卡菌和巨细胞病*多种病原混合感染引起患者重症肺炎，调整抗感染方案为联合替加环素、阿米卡星、克林霉素和利巴韦林抗感染治疗，第5日后医院治疗。
图1胸部CT检查
图2BALF六胺银染色镜检（X）
图3BALF革兰染色镜检（X）
图4BALF弱抗酸染色镜检（X）
图5BALF细菌培养菌落形态（血平板35℃2d）
图6质谱鉴定图5平板上的可疑菌落
病例分析
1
明确病原体助力感染性疾病精准诊治
肺部感染是免疫力低下患者常见的一类继发感染，起病往往隐匿或急剧，感染后出现重症几率大，尽早精准诊治对于控制患者病情和改善预后尤其重要。本例患者由于免疫抑制剂治疗后出现免疫系统急性抑制，发生重症肺炎，因此及时送检适宜的标本（呼吸道样本、血液等）进行常见病原体（细菌、真菌和病*等）筛查是必要的。
2
联合传统和新型检测技术有利于混合感染的诊断
传统的病原学检测技术主要包括：涂片染色镜检、培养、血清学试验等，该类技术由于灵敏度、特异性和时效性等存在一定局限性，不能完全满足感染性疾病的诊断需求。近年来，新型技术（如PCR、mNGS、质谱等）广泛应用于感染性疾病的实验室诊断，该类技术在识别难以培养或新发病原体、混合性感染以及菌种快速鉴定等方面具有重要优势。本例联合传统和新型检测技术，从患者样本检测到耶氏肺孢子菌、豚鼠耳炎诺卡菌和巨细胞病*，综合患者基础疾病、流行病学特征和临床表现，确定为多种病原混合感染引起重症肺炎。
本文作者：医院实验医学科舒玲何超
编辑/排版：裘佳
审核：许奉彦
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