骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤，然而就肿瘤整体而言，骨肉瘤是不太常见的肿瘤。在人类的恶性肿瘤中，其发生率大约为0.2～0.3%。典型的骨肉瘤好发于男性，男女比例约为1.5～2:1。75%的病例在10-30岁发病，少数见于10岁之前及30岁之后，65岁以上的骨肉瘤患者常继发于Paget病。其好发部位依次为股骨远端和胫骨近端；其次为肱骨近端（这三个部位发病率依次为4:2:1）。约3/4的骨肉瘤发生在膝或肩；其次为股骨近端、股骨干、骨盆或者其他部位（腓骨近端、胫骨骨干及其远端）。骨肉瘤发生较少的部位是脊柱、肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨、肱骨远端。有时骨肉瘤也可多中心发病。
骨肉瘤是一种梭形细胞肿瘤，其特征为增殖的肿瘤细胞直接形成骨或骨样组织。骨肉瘤主要有髓内、表面、骨外三种亚型。髓内高级别骨肉瘤是经典病理类型，占全部骨肉瘤的80%，常见的发病部位为股骨远端、胫骨近端的干骺端。低级别髓内骨肉瘤占全部骨肉瘤的2%，发病部位与经典型骨肉瘤类似。皮质旁骨肉瘤或骨膜骨肉瘤发生于皮质旁或者皮质表面。皮质旁骨肉瘤为低度恶性，约占全部骨肉瘤的5%。最常见的部位是股骨远端后方，肿瘤很少发生转移。但有24～43%的低级别皮质旁骨肉瘤可能转变为高级别肉瘤。骨膜骨肉瘤为中度恶性肿瘤，好发于股骨及胫骨，约占骨肉瘤的2%，占表面骨肉瘤的26.4%。高级别表面骨肉瘤是表面骨肉瘤中最少见的亚型，仅占表面骨肉瘤的8.9%，是一种位于骨表面的高度恶性骨肉瘤，人们对其认识较晚。该种骨肉瘤很罕见，其发病年龄常见为12-30岁，男性明显高于女性，为1～4:1。发生部位多见于长骨骨干，股骨是最常见的部位，该肿瘤一开始即为恶性，恶性程度较高，发展迅速，短期内患者即可死于广泛的全身转移。骨外骨肉瘤是指发生在骨组织以外的骨肉瘤，为少见的软组织肿瘤。本病好发于40岁以上成年人。大腿、臀部为好发部位，本病经血行转移，死亡率高。
以TP53基因突变为特征的Li-Fraumeni综合征患者继发骨肉瘤的风险较高。对有视网膜母细胞瘤病史的患者，骨肉瘤是常见的继发性恶性肿瘤，这类患者的特征是视网膜母细胞瘤基因RB1突变。Paget病在我国极少见，但在欧美很普遍，常发生于老年人，所以在欧美各国，Paget肉瘤是老年人发生肉瘤的常见原因，如果在50岁以上发生骨肉瘤（常发年龄为60～80岁），绝大多数与Paget病有关。骨肉瘤患病风险的增高还与其他一系列遗传倾向综合征相关。骨肉瘤是常见的放射诱导的骨起源恶性肿瘤。
临床表现
疼痛是骨肉瘤最常见、最重要的症状。骨肉瘤的疼痛多发生在肿瘤的局部，许多患者就是因为无明显医院就诊的，早期疼痛是间歇性的，不严重，在晚上的时候疼痛会更明显，影响睡眠。随着病情的进展，疼痛时间会越来越长，缓解的时间却越来越短，最后变为持续性疼痛，夜间尤甚；疼痛程度也不断加重，后期疼痛剧烈。所以在没有受到外伤的情况下膝关节出现疼痛，需要警惕，及时就医咨询。
随着肿瘤的生长，局部出现明显肿胀，在膝关节，可与对侧相比较，患侧明显增粗。一些类型的骨肉瘤生长迅速，需要更多的血液供应，局部血管代偿性增粗增多，可在皮肤表面观察到增粗的蓝色静脉，局部皮肤温度也明显升高，皮肤颜色较周围发红，并伴明显的压痛，患者常因疼痛拒绝别人触碰。
所有恶性肿瘤都属于全身性疾病，会影响到全身整体的健康状况。骨肉瘤患者常伴有全身症状，表现为发热、乏力、食欲减退，体重明显下降，贫血等，有些类型骨肉瘤早期即可发生肺转移，出现呼吸系统症状，如喘憋而就诊于呼吸内科，发生病理性骨折后，肿胀疼痛症状可突然加重伴肢体活动障碍。
年轻人爱好运动，膝关节也容易受伤，外伤后的膝关节会出现明显的肿胀和疼痛。但是这种疼痛有明确的外伤史，肿胀和疼痛一般在3天内达到高峰，其后慢慢减退，症状可能就会有所缓解，如果疼痛一直不断加重，而且无缓解迹象，或者受伤轻微，但是疼痛剧烈，则需要进一步检查。同时骨肉瘤还需与膝关节周围的急性感染，慢性骨髓炎，骨化性肌炎、软组织肿瘤等鉴别。
辅助检查
实验室检查：一般实验室检查对骨肿瘤的诊断帮助不大。在原发性骨肿瘤和转移性骨肿瘤的鉴别中，肿瘤标志物和碱性磷酸酶可起到一定的指导作用。
血常规：对于骨肉瘤晚期的患者，可有血红蛋白和血小板减低。
血沉：晚期可见血沉增快。
C反应蛋白：可增高，但没有特异性。
血生化检查：肿瘤标志物和碱性磷酸酶可起到一定的指导作用，患者碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶可升高。
影像学检查：影像学检查能解开骨肉瘤的神秘面纱，让我们更加直观准确的看到骨肉瘤的真实面目，对于骨肉瘤的诊断、分型、决定治疗方案、判断化疗效果等具有重要意义。
①X线检查：对于所有可疑的骨肉瘤患者均应先行X线检查，包括软组织肿块。尽管X线平片对软组织显象不佳，但仍可获得许多有用的信息。与其他任何检查相比，常规X线检查可以提供一个大体的影像，有时结合患者的年龄及生长部位可做出初步诊断，尤其在鉴别诊断中非常重要。同时X线检查简便快捷，花费少。
②CT检查：相比于X线，CT可显示更多病变的细节。注射造影剂后可显示肿瘤的血运情况，肿瘤与周围血管的关系，以及软组织受侵犯的情况。肺是骨肉瘤最常见的转移部位，也是影响患者预后的重要因素，因此，肺部CT是必要的影像学检查。
③MRI检查：MRI在显示肿瘤的软组织侵犯方面更具有优势，能提示肿瘤的反应区范围，与肌肉、皮下脂肪、关节以及主要的神经、血管束的关系。另外，MRI可以较好的显示病变远近端的髓腔情况，以及发现有无跳跃转移灶。
④B超：B超可检查骨肉瘤区域淋巴结转移情况，因此，有时B超检查也是必要的。
⑤骨扫描：骨扫描可显示全身其他部位骨骼的病灶，有助于诊断多中心骨肉瘤或跳跃转移灶，对于判断化疗效果也具有指导意义。
⑥PET/CT：检查全身其他病灶情况，了解有无转移灶。协助诊断分期及进行疗效评估。
⑦活检：肿瘤的活检是诊断和分型、分级的金标准，当患者临床症状和影像学表现均提示骨肉瘤时，常需要进行活检以确认。活检可分为穿刺活检和切开活检。活检看似一个小操作，但也有很多讲究，需要由经验丰富的医师进行操作或指导。总之，骨肉瘤的诊断需要结合临床症状、影像学检查、活检来综合考量。这就需要由骨科医师、影像科医师以及病理科医师共同协作来完成，对于一些难以诊断的病例，一般需要联合会诊来完成。
外科治疗
对于四肢骨肉瘤的外科治疗方式主要有：截肢和保肢。在20世纪70年代以前，由于局部复发率高且瘤段切除后缺乏有效的重建方法，临床上常常采用截肢术，截肢术包括经骨截肢和关节离断术。截肢术的优点是能最大限度地切除原发病灶，手术操作简单，无需特别技术及设备，而且费用低廉。术后并发症少，术后即可尽快施行化疗以及其他辅助治疗控制和杀灭原发病灶以外的转移。截肢的适应症包括：患者要求截肢、化疗无效的IIB期肿瘤、重要血管、神经受累、缺乏保肢后骨或软组织重建条件、预计假肢功能优于保肢。
目前，大约90%的患者可接受保肢治疗，保肢适应证为：ⅡA期肿瘤、化疗有效的ⅡB期肿瘤、重要血管神经束未受累、软组织覆盖完好、预计保留肢体功能优于假肢。远隔转移不是保肢的禁忌证，因此对于Ⅲ期肿瘤，也可以进行保肢治疗，甚至可以行姑息性保肢治疗。但是需要引起重视的是，化疗反应好仍然是保肢治疗的前提。保肢手术包括肿瘤切除和功能重建两个步骤，即完整、彻底切除肿瘤（细胞学意义上的去除肿瘤）及重建因切除肿瘤所造成的股骨肌肉系统功能病损（骨与软组织的重建）。骨重建即重建支撑及关节功能，软组织重建则修复动力、提供良好覆盖。
目前临床可供选择的重建方法有：
①人工假体，可以提供足够的稳定性和强度，允许早期负重行走。目前组配式假体功能良好，易于操作，但人工假体最主要的问题仍然是松动、感染和机械性损坏。
②异体骨关节移植，既往的骨肉瘤治疗中曾经起过重要的作用，即使是现在，如果掌握好适应证，仍然是比较好的重建方法。其最大优点是可以提供关节表面、韧带和肌腱附着，但缺点是并发症的发生率高，有报道包括感染，骨折等在内的并发症发生率高达40%～50%。
③人工假体-异体骨复合体（APC），一般认为可以结合人工假体和异体骨两者的特点，肢体功能恢复快，但同样也结合两种重建方式的缺点。
④游离的带血管蒂腓骨或髂骨移植。
⑤瘤段灭活再植术，该重建方式在历史上曾经广泛应用，在特定的历史时期发挥了很大的作用，但由于肿瘤灭活不确切、复发率高、无法进行术后化疗评估，并且死骨引起的并发症高，目前已基本弃用。
⑥可延长式人工假体，适宜儿童患者，须定期实行延长手术。
⑦旋转成形术，适宜于儿童患者，但年龄较大的患者容易存在心理接受方面的问题。不管采取何种手术方法，外科手术切除的原则仍然是以最大限度上减少局部复发为首要目标，其次是最大限度地减少对功能的影响。广泛切除意味着手术切缘为组织学阴性，以达到最佳的局部控制效果。对部分病例而言，截肢可能是达到这一目标的最适当的选择。然而，能够合理保全功能时，应首选保肢手术。此外，无论是截肢还是保肢，术后都应积极进行康复训练，积极的功能锻炼对于患者术后肢体的功能恢复具有重要意义。
一股骨干皮质旁骨肉瘤患者；A:术前股骨X片；B:术前股骨CT;C:术前骨扫描；D:术前MRI;E:术后X片；F:术后T-Smart。
华西骨与软组织肿瘤治疗中心
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