“隐藏的敌人，终极的大boss”——恶性肿瘤是名副其实的“百病之王”，其预后差，治疗代价大，严重威胁生命，所以在诊断时，首先要怀疑是否肿瘤，其次再考虑其他疾病。
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病史介绍
一般资料：患者，女性，65岁；
主诉：胆囊切除术后7月，胆道支架植入术后反复胆道感染6月；
病史：医院因急性胆囊炎行胆囊切除术，术后2周，患者出现*疸，伴有发热等症状；医院治疗，行腹部CT检查后，放置胆管支架。术后患者反复出现胆道感染，发热，*疸半年。
查体：一般情况可，皮肤巩膜*染；
辅助检查：CT提示胆道支架植入，肝门部胆管扩张。总胆红素ummol/L；直接胆红素ummol/L.
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MDT讨论
放射科：本院CT以及MR检查显示：患者肝内胆管以及肝门部胆管扩张，胆总管内可见支架影。胆总管狭窄明确。胆囊管残端处有软组织密度影（下图箭头所示），与胆总管无明显关系，与胆总管狭窄无关；MR检查未见有明显肿瘤征象。需要患者放置支架前的影像资料以确切评估胆管病变。
平扫见胆囊管残端处软组织影动脉期：胆囊管残端处软组织影有强化，胆管壁未见增厚
MR检查未见有明显肿瘤征象
消化内科：如果需要明确病理，则可以行ERCP检查，行胆道刷检行细胞学检查；同时可以更换支架。肝胆外科：该病例的诊断问题是胆道狭窄的病因。考虑：1、胆道肿瘤；胆道肿瘤如果为结节型，则可以看到肿瘤；如果为弥漫浸润型，则可以看到胆管壁增厚、强化；
2、术后疤痕形成或医源性损伤导致胆道狭窄：这点有可能；
3、胆道结石或异物：ERCP或MR检查可以排除。
该病例的治疗问题：
1、有无手术指征：
a、更换支架：更换支架可能仍无法保持通畅，且一段时间后支架会再次堵塞；
b、不可能反复进行支架的更换；
c、且如果是胆道肿瘤，则需要行根治性手术；仅放置支架会延误治疗。
——因此有手术指征。
2、如何手术：a、胆道端端吻合：探查后，如果无肿瘤，行胆道狭窄部切除，胆道端端吻合，但是受限制因素是：胆道缺损过长，近远端管径不一，吻合困难，吻合口狭窄，吻合口远端狭窄等，因此不首选；
b、胆肠内引流：如果无肿瘤，行胆肠内引流是最合理方案；
c、胆管癌根治术：如果是恶性肿瘤，根据部位和切缘行根治术，包括肝门部胆管癌根治术和胰十二指肠切除术。
MDT讨论后，拟手术治疗；术中根据病理结果，再决定手术方案。
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治疗腹腔镜探查：注：PHA：肝固有动脉；GDA：胃十二指肠动脉；PV：门静脉；tumor：肿瘤；BD：胆总管。术中连续冰冻检查，第3次冰冻报告腺癌：于是改开放手术，行胰十二指肠切除术；术野和术后标本：术后病理：04
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回顾和分析由于术中发现胆管恶性肿瘤，再次要求患者取外院基线影像资料；影像来自XX医院，时间为.09，已经是半年之前的事情了：
平扫：动脉期（箭头处示胆总管壁增厚，强化，管腔狭窄）
静脉期（箭头处示胆总管壁增厚，强化，管腔狭窄）
所以，我们又回过头来，阅读了本院的MR,这次看，胆管壁弥散受限，可能是唯一提示胆管恶性的证据：
由于放置胆道支架后，难以判断胆管的病变，影像科提出：基线CT或MR对于判断胆管病变非常重要。胆道狭窄是肝胆外科等疑难杂症，诊断难，治疗难。由于该患者有胆囊切除术病史，所以在前期诊断时，往往会考虑术后医源性损伤或者疤痕挛缩等等，而忽略有肿瘤的可能性。该患者初诊时“胆囊炎”就是胆道梗阻等一个“副产品”。
当平时健康的中年人群，在无明显原因之下，出现一些比较持久的异常时，就应该去检查一下，以排除肿瘤。例如：出现消瘦和糖尿病，应当去排除一下是否有胰腺肿瘤；出现持久的干咳，需要排除一下肺部是否有肿瘤；腹部隐痛，需要检查肝胆胰腺胃、结肠；因为恶性肿瘤是名副其实的“百病之王”，其治疗代价大，预后差，严重威胁生命，所以在诊断时，首先要怀疑是否肿瘤，其次再考虑其他疾病。
该病人在接受MDT讨论后，得到了个性化又合理化的治疗，整个分析过程精彩丰呈；既体现了各个学科的专长，又体现了各个学科的交叉融合和互相支撑，最终给病人的是一个合理的方案，让医患双方都受益。
该病例的临床经过和影像诊断仍有可讨论之处，本平台的观点以及针对该患者的治疗并不一定尽善尽美，欢迎同行提出不同的意见，这样我们才能互相学习，共同提高。谢谢！
感谢放射科杨永波、孙松主任给予我们的支持和帮助。
长按