这是珞珈晨修的第篇推文
简要
牙槽嵴骨增量术后并发症通常会导致骨再生受损。并发症程度越重，术区新生骨量越少。对并发症进行合适的处理可以增加患者的舒适度，并得到最大限度的骨增量。一旦出现并发症，由于细菌可能黏附在种植体表面，在不涉及种植体的情况下（即分期治疗），治疗方式越简单效果越好。因此，分期比同期更可取。
牙槽嵴骨增量并发症：
①愈合期并发症（例如屏障膜暴露、骨丧失）
②种植体植入过程中的并发症
③种植体远期生物学并发症
④术后感染及治疗
⑤神经损伤
愈合期并发症
1.屏障膜暴露
临床医生需要知道，任何屏障膜暴露都会导致骨移植颗粒丢失。原因在于移植骨接触了口腔环境。应用不同类型的屏障膜可能会减少骨丧失。膜的暴露可以发生在愈合早期或者晚期。
①愈合早期屏障膜暴露:
愈合早期屏障膜暴露发生在初始愈合阶段，通常因为没有感染而较为简单，但是暴露可能导致后续的感染。这种情况通常是由于手术中的操作失误造成的。屏障膜必须提前取出，并且临床医生需要在术区骨移植成熟后到细菌感染之前，选择正确的时间点进行取出。屏障膜至少需要维持6周，因为此时移植材料基本成形。
钛增强（TR）屏障膜即使在6周后就被取出，也很有可能保持住垂直向高度。临床上需要嘱咐患者使用棉签浸润0.12%的氯己定溶液擦拭屏障膜以保持清洁，并且每周复诊检查术区。不可吸收的e-PTFE膜应在6周后取出，并更换为可吸收的胶原膜。d-PTFE膜可以在6周后进行取出，大多数情况下这种膜可以维持的时间稍长一些。其应该在10周左右取出，因为随着时间的推移，膜暴露的范围随之扩大，将会导致软组织的大面积缺损。如果术区屏障膜暴露后因为感染而变得复杂，则必须立刻按照感染来处理。
(1)牙合面观，暴露的e-PTFE膜，临床检查未见感染
(2)牙合面观，维持6周后的屏障膜，术区未见感染
(3)(4)唇侧观和牙合面观，术区取出屏障膜后，观察发现术区骨移植未成熟但外形完整。由于初始骨量不足导致移植骨的空间大小不足。
（5）唇侧观，去除膜，软组织完全愈合
本病例的启示
1.手术操作错误是前期屏障膜暴露的原因。
2.采用了本节所阐述的屏障膜暴露治疗方案。
3.虽然e-PTFE膜易受感染，但本病例中移植
骨未受感染。
4.从该病例中吸取的主要教训是∶翻瓣需要提前设计，同时应塑造丰满的骨移植形态。
②愈合晚期屏障膜暴露：
愈合晚期屏障膜暴露常发生在愈后2个月左右，经常因不合适的临时修复体造成术区创伤而导致。这种情况下，不可吸收的e-PTFE膜也需要被取出并更换为可吸收的胶原膜。
所使用的屏障膜类型对膜暴露后预期的骨增量也有很大的影响。以下将对膨体聚四氟乙烯膜（e-PTFE膜）、密型聚四氟乙烯膜（d-PTFE膜）、交联胶原膜和天然胶原膜分别进行讨论：
膨体聚四氟乙烯膜(e-PTFE膜)：尽管e-PTFE膜生物相容性良好，一旦暴露在口腔内，细菌会堆积在其表面。由于该膜具有渗透性，因此细菌可以通过微孔渗入，最后感染下方的移植骨。事实上，大多数e-PTFE膜暴露都出现了感染和移植骨丧失。研究发现不恰当的翻瓣方式会导致屏障膜暴露和继发感染，这也是骨再生失败的主要原因（来源于文献1，2）。由于使用e-PTFE膜效果难以令人满意，使用更方便的可吸收发展起来。
密型聚四氟乙烯膜(d-PTFE膜)：这类屏障膜在暴露后表现得相对良好，因为细菌无法穿透该膜（来源于文献3）。因此，使用d-PTFE膜所发生的屏障膜暴露通常情况较为单纯也不会继发感染。但是，目前并没有研究或文献报道对这种膜应用时的骨丧失量进行测量。笔者根据对自身接诊的病例评估，认为该膜在暴露过程中大约有30%的移植材料流失。但考虑到这类膜通常应用于重度骨缺损，这一结果可以算是非常不错了.露和继发感染。一项随机临床试验表明，覆盖e-PTFE膜与胶原膜加钛金属网相比，两者在并发症发生率上并无统计学差异(来源于文献14）。
交联胶原膜：交联胶原膜的制备是利用化学技术改变了天然胶原膜的结构，从而延长屏障膜降解的时间。然而，成纤维细胞对这类膜的依附性很差，交联胶原膜已被证明组织整合、血管化和生物相容性较差(来源于文献11,12），这种差异性取决于交联的程度和使用的技术。并且其暴露在口腔环境中时更加难以被胶原酶降解（来源于文献4，5)。这些因素导致这类膜一旦出现暴露，软组织的愈合时间会远超过天然胶原膜。一项有大量数据证明的随机对照试验研究表明，交联胶原膜的暴露会带来48.5%的移植骨丧失，这源于在延长的愈合过程中移植材料颗粒会从术区片状剥落（来源于文献6，7）。
天然胶原膜：已经证实，暴露的天然膜在1周的愈合后没有残留（来源于文献10）。这类屏障膜对成纤维细胞有趋化性，且降解速度很快。因此在膜暴露的情况下术区伤口愈合得也很快。尽管没有试验研究其可能造成的骨丧失量有多少，但通常认为量非常少。笔者认为，天然胶原膜暴露后会流失约达20%的移植材料颗粒。
2.骨丧失与骨缺损类型
由于暴露后需要提前取出屏障膜，因此垂直向骨缺损的移植骨最容易丢失，原因在于新生骨形成过程中需要增强型屏障膜的支撑来完成。水平向骨缺损受微动影响少，因此在愈合受损的情况下也能有较多新生骨形成。上颌窦骨移植是临床应用中预后最好的，因为移植材料在窦腔内处于完全稳固的状态（来源于文献8）。
种植体植入新形成牙槽嵴的并发症
在种植体植入的过程中，新生成的牙槽嵴发生折断。医生在再生骨中植入种植体应小心，尤其在进行垂直型骨增量(VRA)后，因为颊舌侧骨组织都很脆弱。备洞时，要预备至制造商推荐种植体植入直径相同，不建议不足预备。如果在种植体植入时发生骨组织折裂，应该考虑放弃植入。种植位点应该填满移植骨，并使用胶原膜覆盖。
(1～4)唇侧观，上颌骨同时进行垂直向牙槽嵴、上颌窦以及软组织的增量手术。使用自体颗粒骨移植
(5)6个月后已愈合的移植骨的曲面断层片。
(6)和(7)唇侧观，愈合6个月的再生骨。
(8)和(9)牙合面与唇侧观，种植体植入后牙槽嵴发生开裂。23位置的种植体被取出。在裂缝中填入搔刮的自体骨，并在表面覆盖胶原膜。
(10)再次打开术区检查种植体周围骨组织。
(11)暴露种植体后使用游离结缔组织移植重建变形的牙龈。
(12)和(13)暴露区的根尖X线片。
(14)和(15)负重一年后的根尖X线片。可注意到桥体区域和相邻种植体的相应区域的骨丧失较显著。
(16)和(17)负重13年后的根尖X线片，可注意到1-13年的使用并没有进一步骨组织变化。
种植体远期生物学并发症
在新生成的骨组织中植入种植体的风险肯定高于在自身骨组织中植入。牙槽嵴骨组织的丢失将会导致种植体表面暴露，这会增加种植体表面被细菌污染的风险。
(1)前牙3颗种植体经垂直向骨增量技术后，其周围软组织退缩和骨组织缺损的唇侧观。
(2)和(3)负重5年后的根尖X片，显示在2年前骨组织并没有什么减少。
(4)负重8年的根尖片，显示骨组织缺失持续发展以及种植体周围炎发生的症状，对其进行了保守治疗，翻瓣手术。并清理种植体表面。
(5)负重10年后根尖片，显示骨组织缺损继续发展。中切牙种植体被取出。
(6)负重13年后的根尖片，显示取出了种植体的位点发生垂直向骨缺损，并且骨缺损扩展到了邻近种植体。
本病例的启示
1.早期就发生牙槽嵴骨组织缺损的病例，发生种植体周围骨缺损的风险更大。
2.术后5年牙槽嵴骨损失量与术后2年相似，但是5～8年间有一颗种植体周围的骨组织开始发生崩解。可注意到12位点的种植体在第2~13年没有发生任何骨组织损失。
End.参考文献
1.SimionM,TrisiP,MaglioneM,PiattelliA.Apreliminaryreportonamethodforstudyingthepermeabilityofexpandedpolytetrafluoroethylenemembranetobacteriainvitro:ascanningelectronmicroscopicandhistologicalstudy.JPeriodontol;65:-.
2.MurphyKG.Postoperativehealing