病例回顾
患者1月前出现腹胀，伴上腹痛，伴恶心，医院，给予患者腹腔穿刺引流，腹胀缓解。8天前肿胀加重，伴恶心、呕吐，就诊于我院，入院诊断“肝恶性肿瘤、肝炎后肝硬化失代偿期、门脉高压、腹水（大量）、肺恶性肿瘤（转移瘤）、腹膜肿瘤（转移瘤）”。入院后患者行肝动脉DSA+栓塞术，过程顺利。术后第1天，患者体温36.6℃，复查血常规示：白细胞计数4.86*/L，中性粒细胞百分比76.6%；PCT0.92ng/mL；血氨.70μmol/L；肝功能：总胆红素.15μmol/L，直接胆红素65.85μmol/L，间接胆红素45.3μmol/L，ASTU/L，ALTU/L。肾功能：肌酐66.2μmol/L，eGFR.27mL/min/1.73m2。临床医生联系会诊，药师评估患者病情后，给予注射用美罗培南1gQ8h抗感染；术后第2天，患者意识清楚，体温36.5℃，持续吸氧2L/分，血压波动于80-92/49-60mmHg，出现血流动力学不稳定。复查血常规示：白细胞计数18.30*/L，中性粒细胞百分比94.6%；PCT21.38ng/mL；肝功能：总胆红素.0μmol/L，直接胆红素87.7μmol/L，间接胆红素44.3μmol/L，ASTU/L，ALTU/L。肾功能：肌酐.0μmol/L，eGFR54.7mL/min/1.73m2。基于患者的病情变化，给予静脉持续泵入盐酸多巴胺注射液维持血压。依据患者的肌酐清除率，临床药师将美罗培南的剂量调整为0.5gQ6h，并给予保肝、降血氨治疗；术后第3天，患者精神差，复查血常规示：白细胞计数14.63*/L，中性粒细胞百分比94.9%；PCT21.36ng/mL；血氨.7μmol/L；肝功能：总胆红素.9μmol/L，直接胆红素98.97μmol/L，间接胆红素40.93μmol/L，ASTU/L，ALTU/L。肾功能：肌酐.3μmol/L，eGFR31.94mL/min/1.73m2。患者经过前期抗感染治疗后，感染指标及肝功能有所好转，评估后继续当前抗感染治疗方案；术后第5天，复查血常规示：白细胞计数6.42*/L，中性粒细胞百分比85.8%；PCT11.28ng/mL；血氨65.7μmol/L；肝功能：总胆红素79.01μmol/L，直接胆红素55.66μmol/L，间接胆红素23.35μmol/L，ASTU/L，ALTU/L。肾功能：肌酐.5μmol/L，eGFR28.09mL/min/1.73m2。患者经过前期抗感染治疗后血压恢复正常，停用盐酸多巴胺注射液，综合临床表现和实验检查结果，提示当前抗感染治疗方案有效，继续当前抗感染方案；术后第7天，患者意识清楚、精神尚可，饮食差，查血常规示：白细胞计数5.17*/L，中性粒细胞百分比90.1%；PCT6.74ng/mL；血氨78.1μmol/L；肝功能：总胆红素61.83μmol/L，直接胆红素44.26μmol/L，间接胆红素17.57μmol/L，AST94U/L，ALTU/L。肾功能：肌酐.6μmol/L，eGFR49.17mL/min/1.73m2。用药建议
临床药师依据患者的临床表现和实验室检查结果，调整抗感染方案为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gQ12h；术后第9天，患者精神、饮食尚可，诉间断性腹胀痛好转。复查血常规示：白细胞计数7.18*/L，中性粒细胞百分比92.9%；PCT2.91ng/mL；肝功能：总胆红素47.01μmol/L，直接胆红素32.17μmol/L，间接胆红素15.40μmol/L，AST64U/L，ALT69U/L。肾功能：肌酐.6μmol/L，eGFR47.64mL/min/1.73m2。患者病情稳定，要求出院。讨论
20世纪80年代提出终末期肝病(endstageofliverdisease，ESLD)的概念，但至今仍无严格定义。ESLD指各种慢性肝脏损害所致的肝病晚期阶段，主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求，表现为肝功能严重受损和失代偿，包括慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭、肝硬化急性失代偿和晚期肝细胞癌。该患者入院诊断为“肝恶性肿瘤、肝炎后肝硬化失代偿期、门脉高压、腹水（大量）、肺恶性肿瘤（转移瘤）、腹膜肿瘤（转移瘤）”属于ESLD患者。目前认为感染可以诱发或加重ESLD，也是ESLD最常见的并发症之一，临床诊治较为棘手。感染的识别
该患者诊断为肝恶性肿瘤，经评估后给予肝动脉DSA+栓塞术。术后患者出现严重肝功能受损，ASTU/L，ALTU/L，肝功能Child-Pugh评分C级。虽然患者术后第1天未发热、白细胞计数正常，但PCT已经出现异常。依据《终末期肝病合并感染诊治专家共识》，终末期肝病合并感染是造成ESLD死亡的主要原因，因此其治疗管理极为重要。ESLD合并感染的类型包括呼吸道感染、腹腔感染、泌尿道感染、胆道感染、血流感染、皮肤软组织感染以及胃肠道感染等，局部感染均可发展为血流感染。ESLD合并感染以腹部感染最多见，肺部感染次之。临床药师依据对患者临床表现和实验检查的结果，判断该患者已经发生严重的腹部感染，白细胞和体温正常可能是患者长期肿瘤消耗机体对感染的反应不足所致。因此，临床药师在该患者未出明显感染证据时启动了抗感染治疗。抗感染治疗的第二天，患者出现感染性休克的临床表现。抗感染方案的选择
依据《热病》48版、《终末期肝病合并感染诊治专家共识》腹部感染最常见的致病菌为肠杆菌、拟杆菌属、肠球菌，对于病情严重的患者推荐使用亚胺培南或美罗培南或多尼培南。此外，该患者术后肝功能出现严重受损，应避免使用主要经肝脏代谢清除、在肝功能减退时清除率降低并可发生*性反应的抗菌药物，例如氯霉素、利福平、红霉素酯化物（如红霉素琥珀酸乙酯）等。并且依据《注射用美罗培南说明书》及UpToDate，肝病对美罗培南的药代动力学没有影响。因此，结合临床药师前期对此类患者治疗的经验，给予注射用美罗培南1gQ8h并延长输注时间。
抗感染治疗第2天：患者的白细胞、PCT显著升高，出现感染性休克的临床表现，依据《SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:》推荐在识别脓*症及脓*性休克后尽快静脉应用抗生素，对脓*症或脓*性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和有可能的真菌或病*）。结合该患者已经使用了可以覆盖可能的病原体的抗菌药物，因此未调整抗菌药物使用品种。此外，患者出现肾功能损伤，可能与患者出现感染性休克性低血压导致肾脏灌注不足有关。依据患者的肌酐清除率调整了抗感染药物的剂量。
抗感染治疗第5日：患者血流动力学恢复稳定、白细胞计数、PCT较前显著降低，提示抗感染治疗有效。
抗感染治疗第7日：依据《Safetyandclinicalout