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什么是痛风石？
痛风石是嘌呤代谢障碍致尿酸盐结晶沉积于关节周围组织，引起慢性炎症和纤维组织增生形成的结节肿，又称痛风结节，是慢性痛风的一种表现。最常见于指、趾、鹰嘴等关节周围肌腱、腱鞘和结缔组织处。还可侵袭关节附近骨骼，使其出现虫蚀样破坏。痛风石的治疗
包括内科保守和外科干预，目前对外科干预的适应证和时机仍有争论，且美国风湿病学会（ACR）于年6月发布的《痛风管理指南》中也未提到痛风石的外科干预。痛风石主张积极外科干预的原因有以下两点：（1）痛风石在体内可增加体内尿酸负荷，可以通过手术快速清除，减轻尿酸负荷；（2）有研究发现痛风石在发生破溃或感染前行手术清除比存在破溃或感染以后清除的结局更好，因为痛风石的存在可造成肌腱、关节、骨质的不可逆破坏。在药物治疗不足以使其消退的情况下采用手术清除是不可避免的。其目的在于解除痛风石压迫、缓解疼痛、控制感染、减少体内尿酸盐总量、减少急性痛风发作、恢复患者的功能和美观。痛风石的手术适应症
痛风石的手术适应症主要包括三方面：
(1)症状性问题：①痛风石皮肤破溃感染、压迫神经或重要部位等；②痛风石反复急性发作保守治疗无效；
(2)功能性问题：①严重的骨质破坏引起的关节不稳及功能损害；②终末期痛风性关节炎软骨破坏严重、关节间隙狭窄，引起关节功能障碍，影响生活质量；③巨大痛风石影响日常生活；
(3)美容性问题：肢体痛风石影响美观。
如何选择手术方法？
目前手术方法包括：传统手术病灶切除、VSD引流术、富血小板血浆凝胶治疗、高频脉冲枪、软组织微型刨削器及医用水刀治疗、关节镜手术、钬激光、关节融合或置换以及部分新兴外科方式（如体外冲击波）。
手术方法的选择由痛风石液化程度及关节受累程度决定。
痛风石液化程度及关节受累程度
手术方法
完全液化的痛风石
切开抽吸
关节或肌腱内较软的病变
传统手术病灶切除、关节镜手术、软组织微型刨削器及医用水刀治疗
关节表面软骨破坏
全关节切除术
切除后关节面之间空隙大
关节置换术/关节融合术
具体手术方法介绍如下：
一、传统手术病灶切除术
该术式比较常用，涉及的解剖部位较广。病变部位累及多处者需分次手术，一般先选择痛风石最大、受压迫组织重要或即将溃破的部位进行手术。
(A)双足多发痛风石患者，可见关节畸形和多个关节皮下痛风石（箭头为手术部位）；
(B)切除痛风石后缝合创面；
(C)术中照片显示切除的痛风石；
二、手术刮除联合负压吸引术
VSD负压吸引技术的优点在于高效引流，去除了创面细菌培养基和受损组织产生的*性产物，使*性产物不进入机体造成重吸收，将开放变为闭合性创面，有效防止院内交叉感染的发生。同时促进创面血管新生、肉芽的生长，促进多种相关因子和酶类的基因表达、增殖和释放，促进创面愈合。
A、双足痛风石并破溃；
B、术中刮吸出的痛风石；
C、创面放置VSD装置；
D、术后愈合情况。
三、关节镜手术
关节镜手术为微创手术，可用于痛风关节炎的诊断及治疗，手术时机的选择不受痛风活动期的限制。关节镜手术的优势在于切口小、手术时间短、感染机会小，术后并发症少，住院时间缩短，关节功能恢复满意。有文献报道关节镜结合高频脉冲冲洗效果更理想。
A、股骨髁附着痛风石（箭头所指）；
B、镜下高频脉冲冲洗枪清理股骨髁的痛风石；
C、置入高频脉冲冲洗枪（箭头所指）。
四、关节置换术/关节融合术
二者均为终末手术方法，适用于上述手术不能纠正关节畸形或恢复关节活动的情况，涉及部位包括膝关节、腕关节、踝关节、肘关节等。对于痛风合并严重的骨性关节炎，关节置换作为最后的治疗手段可在一定程度上减轻患者的疼痛，挽救患者的关节功能，提高生活质量，是治疗晚期痛风性关节炎一种选择。但痛风石可导致骨侵蚀，术后假体松动的可能性增大，且关节内痛风石大量沉积，术中难以剥离干净，术后可能造成痛风石从伤口溢出从而引起感染及复发。
术中注意事项
1、尽可能在稳定期进行痛风石手术治疗，术前应完善影像学检查，评估痛风石对骨、软骨等浸润破坏情况。
2、减少皮肤血运破坏：痛风石沉积处的皮肤条件差，术中主张锐性分离，避免过度牵拉。
3、软组织的保护：由于痛风石对软组织粘连紧密，正常组织界限不清，需仔细分离，尽可能避免损伤重要组织，保持韧带组织的完整性和关节稳定性。
4、关节修复或固定：关节囊应尽可能修复，减少对软骨组织的搔刮，避免造成医源性骨性关节炎，当痛风石位于小关节多合并软骨损伤，受累软骨面超过50%时，单纯的痛风石切除可能不足以改善临床效果，可能需要进一步行关节融合或关节成形术。
总结
痛风石的治疗不能一切了之。对于体积大，且严重影响日常生活的痛风石，可以进行手术清创或切除。然而，手术治疗痛风石也有较大的局限性。
首先，如果患者有很多个部位出现痛风石，对其进行反复的、多部位的手术显然是不现实的。
其次，痛风石患者往往合并有痛风性肾病、糖尿病、高血压、冠心病、营养不良等多种疾病，往往导致手术风险增加，术后伤口愈合困难、容易合并感染等。
再次，除了肉眼可见的部位如四肢末端、皮下、耳廓等处以外，尿酸结晶还可沉积在肾脏、脊柱、体内大血管、冠状动脉等部位。很显然，这些部位的尿酸结晶是无法手术清除的。
由此可见，对于已经形成的痛风石患者，规范有效的降尿酸治疗仍然是第一位的，药物治疗是控制痛风的基石，但外科干预也是痛风石必不可少的一种治疗方式。
作者简介朱恒杰主治医师
海医院
程少文副主任医师
海医院
作者：朱恒杰程少文
编辑：急外小编
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